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頸動脈狭窄患者に対する治療法としてまず内膜切除術（CEA）が確立し次にステント（CAS）が台頭してきた。無症候性患者に対してはSAPPHIRE試験のように両治療法の差がないとする報告もあるが，症候性患者では治療に伴う虚血性症候の再発が高くなり，両者の相違を明らかにするにはメタアナリシスが必要である。ある治療法に関してpooled解析としてある程度の規模のランダム化比較試験をいくつか統合的に解析（メタアナリシス）するためにtrialists' collaborationが形成されている。初期の代表的なものは抗血小板療法の効果を検討したAntiplatelet Trialists’ Collaboration (APT)である。CAS治療もEVA-3S，SPACE，ICSSを組み入れてCarotid Stenting Trialists’ Collaboration (CSTC)を形成し，本論文は短期転帰の結果を示している。組み入れた3つのトライアルは比較的似た臨床転帰を示しており，このメタアナリシスでは症候性頸動脈狭窄患者で70歳以上ではCASの方がCEAより全脳卒中の発生が有意に多いことを決定付けた。この結果は目新しいものではなく，CREST試験の症候性患者のみをCSTCに追加しても結果は不変と思われるが，このメタアナリシスは治療方針を決定付けるためには重要な結果であろう。CASとCEAの差は障害のない脳卒中の発生率が最も顕著であるが，70歳以上では介護が必要な脳卒中＋死亡もCASでは有意に多い。性別・血圧・末梢動脈疾患・対側の頸動脈閉塞など，これまでCEA時のイベント発生と関連すると考えられる要因はすべてCASの有用性を示すサブグループにはなりえなかった。70歳以上で，外科的にアプローチできない部位・CEA後の再狭窄・放射線治療後の狭窄病変・CEAが禁忌の症例以外の症候性頸動脈狭窄患者にはCEAが推奨される。70歳未満の若年者ではCASもCEAの代替治療となりうるが，長期的な再狭窄率がCASの方が多い可能性もあるので注意は必要である。
ただ，CAS治療はデバイスが格段に進歩し手技の熟達度も大いに影響するので，将来においても今回の結果が正しいかどうかは不明である。これまで薬剤による心血管イベント抑制報告は多数認められるが，過去の試験は試験薬による有意差が出やすいが最近の試験では通常の治療法の進歩により臨床転帰の改善が得られることは少なく，逆に過去の試験で確立されたと考えられた薬剤効果の一部はすでに意味のないものである可能性も考えられる。このように，いくらメタアナリシスであっても臨床的有用性は発表された時点でのコンセンサスの樹立には役立つが未来を保障するとはいえない。（星田）