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特別企画 循環器デバイス治療の いま

第4回
CRT治療におけるノンレスポンダーに対するアプローチ

国立循環器病研究センター 心臓血管内科部門 不整脈科 野田 崇 先生

はじめに

欧米の大規模試験によって, 心不全患者における心臓再同期療法(cardiac resynchronization therapy:CRT)の有用性が確認され, 広く使用されるようになっている。
 しかしながら, CRTの植込みを行っても, その3~4割の患者がCRTの効果が十分でない, いわゆる“ノンレスポンダー(治療不応症例)”となる。

ノンレスポンダーを減らすための重要な要素として, ①患者選択, ②リード留置部位, ③植込み後の最適化が挙げられる。

ノンレスポンダーを減らすためのポイント◆ 1. 患者選択

以前のCRT植込みの基準となる「不整脈の非薬物治療ガイドライン(2011年改訂版)」1 においては, CRTのクラスⅠ適応として, 「最適の薬物治療でもNYHA心機能分類IIIまたは通院可能な程度のIVの慢性心不全を呈し,左室駆出率(LVEF)≦35%,QRS幅 ≧120 msで, 洞調律の場合」が挙げられていた。これは, CRTが初めて生命予後を改善することを示したCARE-HF試験2の組み入れ基準であった。
 一方, COMPANIONのサブ解析3では, NYHA心機能分類IVの患者ではCRT使用の有無にかかわらず, その後の総死亡, とくに心不全死亡に有意な差がなく, 心不全に対する効果が低いことが示唆された。
 また, 術前のMRIでの遅延造影が左室の側壁~後壁に存在する症例では, CRTへの反応が悪いことが報告されており4, CRTが必要な患者では早期に導入することが重要と考えられる。実際, 症状が軽い症例を対象としたMADIT-CRT試験5RAFT試験6でも, CRTの有効性が示されている。

QRS幅については, 比較的狭いQRS幅の症例では, CRTの効果が低いことがわかっている。QRS幅が<130 msの患者を対象としたRethinQ試験7EchoCRT試験8では, CRTの有用性が認められなかった。MADIT-CRT試験やRAFT試験のサブ解析では, QRS幅が150 msを超える症例でのみ, CRTの有効性が確認されている。
 心電図の波形が左脚ブロック型を呈する患者では, 右脚ブロックや心室内伝導障害を呈する患者よりCRTへの反応がよいことが報告されている。2019年に公開された「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)」9でも, QRS幅 ≧150 msで左脚ブロックの患者は, 心不全症状が軽症でも重症でもCRTはクラスⅠの適応となっている。

これらを踏まえると, QRS幅が広く, 特に左脚ブロックの低心機能患者を選択し, 症状が軽症であっても早期からCRTを導入することで, ノンレスポンダーを減少させることが可能になると思われる。

ノンレスポンダーを減らすためのポイント◆ 2. リード留置部位

つぎに,ペーシングリードの留置部位も重要である。
 MADIT-CRT試験のサブ解析では, 心尖部からのペーシングでCRTの反応が悪くなることが報告された10。一方, 心エコーの組織ドップラーを利用した収縮遅延部位の評価に基づき, その部分にリードを留置してペーシングを行うことで, CRTの効果がより高まることがTARGET試験で報告されている11
 ただし, リードの留置部位については, 冠静脈の枝の走行に影響を受けるため, 必ずしも最遅延部位に留置できるとはかぎらない。そこで, リード留置部位での電気的伝導遅延を評価する方法も考案されている。また, 自己の伝導が保たれている場合には, QRSの開始からLVリードの先端で得られる電位までの時間差(QLV)が重要であるとの報告12 から, QLVを指標に留置部位を決定することも試みられている。
 一方, 左室リードの種類も多様化してきており, 単極から双極へ, さらに多極(4極)のものも使用可能となっている。
 近年では4極リードを使用し, 適切な場所を選択してペーシングを行うことで, CRTの反応がよくなることが報告されている13

ノンレスポンダーを減らすためのポイント◆ 3. 植込み後の最適化

さらに, 不適切なペーシングタイミングやペーシング率の低下もノンレスポンダーの要因となる14
 適切なAV間隔は, 安静時や運動時など心拍数がダイナミックに変化する状況では常に変化するが, 近年, まったく新しい概念のペーシングモードが開発された。自己の刺激伝導系のうち, 特に右室側が保たれている場合には, 自己の電気的伝導に同期して左室の単独ペーシングを行うというアルゴリズムである(adaptivCRT™)15。当院の検討でも, その有用性が示唆されている16
 現在, このアルゴリズムを評価するための大規模な試験(AdaptResponse試験)が進行中である。一方, 左室ペーシングによる伝導遅延がノンレスポンダーと関係していることも報告されており, 多点ペーシングやeffective CRTといった局所捕捉の評価可能なペーシングのアルゴリズムを使用することで, ノンレスポンダーを減少させる可能性も示唆されている17

まとめ

CRT患者でのノンレスポンダーを減少させるためには, 患者選択, リード留置部位および適切なペーシングタイミングの保持に注意すべきである。

参考文献
  • 日本循環器学会 ほか. 不整脈の非薬物治療ガイドライン(2011年改訂版). http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_okumura_h.pdf
  • Cleland JGF, et al for the Cardiac Resynchronization- Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med. 2005; 352: 1539-1549. PubMed
  • Lindenfeld J, et al. Effects of Cardiac Resynchronization Therapy With or Without a Defibrillator on Survival and Hospitalizations in Patients With New York Heart Association Class IV Heart Failure. Circulation. 2007; 115: 204-212. PubMed
  • Strauss DG, et al. ECG Quantification of Myocardial Scar in Cardiomyopathy Patients with or without Conduction Defects: Correlation with Cardiac Magnetic Resonance and Arrhythmogenesis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008; 1: 327-336. PubMed
  • Moss AJ, et al for the MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events. N Engl J Med. 2009; 361: 1329-1338. PubMed
  • Tang ASL, et al for the Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med. 2010; 363:2385-2395. PubMed
  • Beshai JF, et al for the RethinQ Study Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes. N Engl J Med. 2007; 357: 2461-2471. PubMed
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  • 日本循環器学会, 日本不整脈心電学会. 不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版). https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/07/JCS2018_kurita_nogami191120.pdf
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  • Martin DO, et al. Adaptive CRT Study Investigators. Investigation of a novel algorithm for synchronized left-ventricular pacing and ambulatory optimization of cardiac resynchronization therapy: results of the adaptive CRT trial. Heart Rhythm. 2012; 9: 1807-1814. PubMed
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