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PCI施行例における新規P2Y₁₂阻害薬 vs clopidogrel

meta-analysis

新規P2Y₁₂阻害薬はclopidogrelに比べてPCI後の死亡を有意に抑制。リスク/ベネフィット比は特にPCIを施行したST上昇型心筋梗塞例で良好であった。
Bellemain-Appaix A, et al. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1542-51. PubMed

コメント

clopidogrel（クロピドグレル）を超える薬効を期待して，prasugrel（プラスグレル），ticagrelor（チカグレロー）などの新規P2Y₁₂阻害薬が開発された。過去に施行されたランダム化比較試験の結果がメタ解析された。
新規P2Y₁₂阻害薬は血栓イベントを減少させたが，出血イベントも増加した。本メタ解析のポイントは死亡に注目し，死亡の減少を示したことである。単一試験とは異なるので結論は必ずしも容易ではないが，究極のハードエンドポイントである死亡で差がないことを示した価値はある。（後藤）

目的		clopidogrelのようなチエノピリジン系薬剤は，aspirinへの追加投与により主要有害心イベント（MACE）を抑制することから，PC施行に併用する抗血栓療法に不可欠となっている。しかし，PCI実施例におけるclopidogrelの死亡抑制効果は未だ示されていない。新規に開発されたP2Y₁₂阻害薬はclopidogrelよりも強力に阻害し，かつ効果発現が迅速というPCIに適した特徴を有する。これまでにPCI施行例を中心としたST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者，非ST上昇型急性冠症候群患者などを対象とした試験でP2Y₁₂阻害薬の有効性が検討されてきたが，個々の試験レベルでは検出力の不足からclopidogrelよりも有意に優れた死亡抑制効果を立証することはできなかった。そこで，PCI実施例，とくにSTEMI患者において新規P2Y₁₂阻害薬の死亡抑制効果をclopidogrelと比較するメタ解析を行った。

対象		48,599例。冠動脈疾患患者（PCI実施例＞70%）において新規経口P2Y₁₂阻害薬とclopidogrelを比較したランダム化試験で，死亡および出血データが報告されたもの8試験^。 ^ prasugrel¹⁾ 3試験（JUMBO，PRINCIPLE-TIMI 44，TRITON［-STEMI含む］），cangrelor²⁾ 2試験（CHAMPION PLATFORM，CHAMPION PCI［-STEMI含む］），ticagrelor³⁾ 2試験（PLATO［-STEMI，-Invasive含む］，DISPERSE2），elinogrel⁴⁾ 1試験（ERASE MI）。 1) 経口プロドラッグ・非可逆的にP2Y₁₂受容体を阻害 2) 静注・直接可逆的にP2Y₁₂受容体を阻害 3) 直接可逆的にP2Y₁₂受容体を阻害し，プレイオトロピック作用がより大きい可能性が期待されている 4) 静注および経口・直接可逆的にP2Y₁₂受容体を阻害

方法		MEDLINEおよびCochrane Controlled Trials Registerデータベース（1980- 2010年1月）を検索。検索用語は，new P2Y12，PCI，clopidogrel，prasugrel，ticagrelor，cangrelor，elinogrel。言語制限なし。関連試験，レビュー，エディトリアル，letterの参考文献一覧，フルテキスト，サブ解析，学会抄録をすべて含めた。

結果		・コホート全体エンドポイントの解析において有意な異質性は認められなかった。 P2Y₁₂阻害薬は死亡を有意に抑制したが（オッズ比0.83；95%信頼区間0.75-0.92，P＜0.001），TIMI大出血は有意に増加した（1.21；1.05-1.4，P＝0.009）。・PCI施行例（42,198例） P2Y₁₂阻害薬はclopidogrelに比べて死亡（0.85；0.75-0.96，P＝0.008），MACE（0.87；0.79-0.95，P＝0.003），ステント血栓症（0.60；0.44-0.81，P＜0.001）を有意に抑制したが，大出血のリスクは増加した（1.23；1.04-1.46，P＝0.01）。・PCIを施行したSTEMI患者（13,028例） P2Y₁₂阻害薬はclopidogrelに比べて死亡を有意に抑制したが（0.78；0.66-0.92，P＝0.003），大出血には群間差は認められなかった（0.98；0.85-1.13，P＝0.76）。primary PCI（発症後24時間以内）を実施したSTEMI患者のみの解析でも同様の結果が得られた。最大規模のPLATO試験，cangrelor投与例を除外して行った感度分析でも，結果は変わらなかった。

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