meta-analysis, pooled analysis その他 10-33｜循環器トライアルデータベース

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血糖強化療法による全死亡，心血管死，細小血管イベント抑制

meta-analysis

強化血糖降下療法の全死亡，心血管死抑制効果は認められず。
わずかに示された非致死的心筋梗塞，微量アルブミン尿抑制効果も重症低血糖の増加により相殺される可能性がある。
Boussageon R, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011; 343: d4169. PubMed

コメント

大規模臨床研究による2型糖尿病患者に対する血糖の厳格なコントロールの大血管症の有用性については数々のメタ解析が行われているが，その方法，エントリーする研究の集め方によって結果はまちまちとなる可能性が危惧される。今回のメタ解析では厳格血糖コントロール群に全死亡，心血管死のいずれにも優位性はなかった。果たして，十分なエビデンスレベルを満たした単独の大規模試験の結果とレベルの高いメタ解析の結果のどちらを信ずるべきなのか？　あえて糖尿病の専門家として疑問を投げかけたいところである（弘世）。

目的		糖尿病患者におけるHbA1c≦-7%を目標とした強化血糖降下療法の有用性については，統一見解が得られていない。ACCORD試験では強化治療群で死亡率の増加が認められた。UKPDS 33，ADVANCEでは強化治療群で細小血管合併症が有意に減少した一方，VADTでは標準治療群との差はみられなかった。いずれにおいても強化治療の心血管イベント抑制効果は認められていない。強化治療の有効性を検証するためこれまでにいくつかのメタアナリシスが実施されたが，いずれも心筋梗塞（MI）などの大血管障害に焦点を当てたものであった。そこで，細小血管合併症も考慮に入れ，2型糖尿病患者における強化血糖降下療法の有効性を評価するメタアナリシスを実施した。一次エンドポイントは全死亡，心血管死。

対象		13試験^・34,533例。18歳以上の2型糖尿病患者を対象に，強化血糖降下療法の全死亡，心血管死，細小血管合併症に対する効果を標準治療，非強化血糖降下療法またはプラセボと比較したランダム化比較試験。 ^ 二重盲検5試験（UGDP phenformin，UGDP tolbutamide，PROactive，Dargie et al，HOME），オープンラベル8試験（UGDP insulin，Kumamoto study，Veterans Affairs Feasibility Study 1997，UKPDS 33，UKPDS 34，ACCORD，ADVANCE，VADT）。 ■患者背景：平均年齢62歳，男性60%，HbA1c 7.9%，BMI 31kg/m²，心血管イベント既往39%，平均糖尿病罹病期間7.8年。

方法		Medline，Embase，Cochrane database of systematic reviews（1950年1月-2010年7月）を検索。言語制限は設けず。検索用語は，“type 2 diabetes”，“diabetes mellitus”， “cardiovascular diseases”，“coronary disease”，“stroke”，“peripheral vascular diseases”，“retinopathy”，“neuropathy”，“albuminuria”，“renal failure”，“congestive heart failure”，“hypoglycaemic agents”，“glucose control”，“glycaemic control”，“tight glucose control”。参考文献も調査した。

結果		平均追跡期間は5.0年。強化血糖降下療法群は18,315例，標準治療群は16,218例。［一次エンドポイント］強化血糖降下療法は全死亡（リスク比1.04；99%信頼区間0.91-1.19，異質性P＝0.09，I ²＝42%），心血管死（1.11；0.86-1.43，異質性P＝0.006，I ²＝61%）に有意な影響を及ぼさなかった。二重盲検の5試験のみの解析では，全死亡は変わらず（1.06；0.84-1.34），心血管死は上昇傾向を示したが有意差には至らなかった（1.58；0.60-4.17，I ²＝70%）。［二次エンドポイント：MI，うっ血性心不全，重症低血糖など］強化血糖降下療法群で非致死的MI（0.85；0.74-0.96，P＜0.001，I ²＝0%），微量アルブミン尿（0.90；0.85-0.96，P＜0.001，I ²＝31%）のリスクは有意に低下したが，重症低血糖のリスクは2倍以上増加した（2.33；1.62-3.36，P＜0.001，I ²＝63%）。うっ血性心不全のリスクの有意な低下は認められなかったが，二重盲検試験のみの解析では47%増加した（P＜0.001）。イベント1例を予防するために必要な治療症例数はMI 117-150例，微量アルブミン尿32-142例であった一方，重症低血糖は15-52例に1例発生することとなった。

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