meta-analysis, pooled analysis その他 10-106｜循環器トライアルデータベース

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白衣高血圧の心血管リスク（IDACO）

meta-analysis

白衣効果の影響度には年齢が関係するが，CVDリスクとは関連しない。大半の白衣高血圧例におけるCVDリスクは，年齢，リスク調整後の正常血圧例と同等である。
Franklin SS et al on behalf of the IDACO investigators: The cardiovascular risk of white-coat hypertension. J Am Coll Cardiol. 2016; 68: 2033-43. PubMed

コメント

白衣高血圧（WCH）の概念は1988年にPickeringによって提唱された概念である（JAMA. 1988; 259: 225-8. PubMed）。当初は無害で治療の必要はないと考えられてきた。しかし，私は高齢者のWCHは必ずしも無害ではないことをすでに24年前に発表した（Hypertension. 1993: 22: 826-31. PubMed）。
Franklinらの11のコホートIDACO（International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes）を用いての解析結果は，心血管予後を決定するのは，WCHの有無というよりも年齢やリスク因子の有無であることを示した。
WCHと心血管イベントの関係は，高リスクの高齢者でのみ有意な関連があるが，低リスク高齢者ではその関連は消失するというサブ解析結果ではあるが，加齢とリスク上昇は不可分であり（P for interaction＝0.044），切り離しての解釈は難しい。
本論文の特徴として，白衣高血圧と白衣効果（WCE）を明瞭に区別していることが挙げられるが，白衣効果とは診察室血圧－24時間血圧の昼間血圧である。加齢とともにWCEの頻度は増加することを示した。つまり高齢になるにつれ血管が硬くなるために，血圧変動が大きくなることでWCEも起こりやすくなるということである。
私の見解を言わせてもらうと，WCHは無害か有害かの議論はもう不毛であると考えている。心血管疾患発症の予後に関しては，家庭血圧や24時間血圧のほうが診察室血圧よりも予測能が高いことがこれまでの多くの追跡研究で示されていることから，家庭血圧や24時間血圧の絶対値そのものと，心血管リスクの有無が予後を決定するものである。WCHやWCEは相対的な概念である。
したがって本論文から学ぶことは，外来で血圧が上昇しやすい高齢者は，（血管が硬いために）心血管発症リスクも高いという情報である。（桑島）

目的		Thomas Pickeringが白衣高血圧（WCH）を発表してから32年が経過した（Hypertension. 1984; 6: 574-8. PubMed）。最近の研究から加齢に伴いWCHが増加することが示唆されているものの，心血管疾患（CVD）発症リスクに対する影響は明確ではない。さらに昼間の自由行動下血圧，降圧薬使用を問わず医療環境下で血圧が上昇する白衣効果（WCE）はWCHとは異なるが，CVD発症への影響はいまだ明らかになっていない。また，住民ベースでWCH例におけるCVDリスク上昇の可能性を検討した研究もない。住民ベースのコホート研究の国際共同データベースであるIDACOのデータを使用して，未治療のWCHと正常血圧例の昼間の自由行動下血圧（ABPM）を比較するメタ解析を実施した。

対象		WCH群：653例，年齢マッチング対照（正常血圧）群：653人･11ヵ国の住民ベースコホート11研究。≧18歳のランダム抽出された住民で，ベースライン時の現行血圧測定値（2回連続測定値の平均）および24時間ABPM値，危険因子のデータ，追跡期間中の致死的･非致死的転帰結果があるもの。除外基準：降圧薬治療例，ABPMによる昼間血圧測定値の記録が＜10回のものなど。 ■研究背景：追跡期間中央値10.6年（WCH例10.8年，正常血圧例10.5年）。患者背景：低リスク群（平均年齢56.2歳：WCH 494例［女性49.6%，危険因子非保有例50.4%，保有危険因子1-2；49.6%，血圧^144.6/86.5mmHg，ABPM^* 121.3/72.0mmHg，ABPM昼間^125.8/76.1mmHg；夜間^111.4/64.1mmHg］，正常血圧494例［56.3%，54.4%，45.6%，119.7/73.6mmHg，115.4/68.9mmHg，120.7/73.3mmHg；105/6/61.2mmHg］），高リスク群（平均59.5歳：WCH 159例［16.4%，保有危険因子≧3；53.5%，CVD既往あるいは危険因子保有糖尿病；46.5%，147.4^/86.5^mmHg，121.8^/71.9mmHg，126.0^/75.7mmHg；111.0^/64.0mmHg］，正常血圧159例［17.0%，58.5%，40.9%，122.7/75.1mmHg，117.4./70.6mmHg，122.4/74.7mmHg；108.5/63.2mmHg］）。^P≦0.05，^**P≦0.001

方法		高血圧は≧140/90mmHg，ABPM高血圧は昼間の血圧≧135/85mmHgとし，収縮期血圧（SBP），拡張期血圧（DBP）のカテゴリーが異なる場合は高血圧とした。WCHはABPM正常値の高血圧，WCEはSBPあるいはDBPマイナス昼間のABPM値と定義した。リスクの確認は，欧州高血圧学会（ESH），欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインを使用してリスクスコアに分類し（(1) 危険因子非保有，(2) 危険因子1-2つ保有，(3) ≧3つ保有，(4) 危険因子非保有の糖尿病，(5) CVD既往，またはその他の危険因子保有の糖尿病），低リスク群（(1)，(2)），高リスク群（(3)-(5)）に層別した。血圧以外の保有危険因子数が同様のWCH例と正常血圧例を年齢マッチングさせ比較するため，リスクスコアに血圧は含めなかった。イベントは，International Classification of Diseases （ICD）分類で確認した。

結果		［WCH例背景，WCEと関連因子］ WCH例はABPM昼間正常値例の11.3%で，正常血圧例にくらべると，11.9歳高齢で，男性のほうが14.7%多く，保有危険因子数，糖尿病およびCVD既往が多かった。推定WCEは，30歳：9.4mmHgから70歳：25.0mmHgへ，性別とは独立して有意に上昇した（P＜0.0001）。ステップワイズ線形回帰モデルによると，10歳加齢ごとにSBP-WCEは 3.8mmHg（95%信頼区間3.1-4.6mmHg）有意に上昇した（P＜0.0001）。これはリスクの高低，CVDの既往による違いはなかった。また，糖尿病患者は非糖尿病患者よりも3.88mmHg（0.02-7.74mmHg，P＝0.049）上昇した。SBP-WCEの分散への年齢の影響は13.9%で，糖尿病でさらに0.3%の上乗せだった。 DBP-WCEは，10歳加齢ごとに0.63mmHg（0.12-1.14mmHg）有意に低下した（P＜0.05）が，BMI 5kg/m²増加ごとに1.87mmHg（1.09-2.64mmHg）有意に上昇した（P＜0.0001）。DBP-WCEの分散の3.9%は年齢とBMIで説明できる。年齢調整後，WCEのサイズと関連するその他の危険因子はなく，特にリスクの高低，CVD既往の有無による違いはみられなかった。［リスクスコアによるWCHの予後予測］致死的･非致死的CVDはWCH群70例，対照群48例。新規のCVD発症は高リスク･WCH群のほうが対照群よりも有意に多かった（ハザード比2.06；95%信頼区間1.10-3.84，P＝0.023）が，低リスク，年齢調整正常血圧群では有意差はみられなかった。対照的に，低リスク群ではWCH例，正常血圧例のCVDリスクに有意差はなかった（1.06；0.66-1.72，P＝0.80）。また高リスク群でも同様に調整HRは同等であった（交互作用P＝0.14）。［サブグループ解析］ WCHとCVDの関係がみられたのは高齢（≧60歳：342例）の高リスクWCHのみで（調整HR 2.19；1.09-4.37，P＝0.027），高齢･低リスク例では認められなかった（0.88；0.51-1.53，P＝0.66）（交互作用P＝0.044）。

（収載年月2017.05）

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