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糖尿病と腎疾患を有する成人における降圧薬の有効性と安全性の比較
network meta-analysis

糖尿病と腎疾患を有する成人において,いずれの降圧薬も生存期間を延長しなかった。ACE阻害薬とARBは,単剤または併用で末期腎疾患に対するもっとも有効な治療法であったが,高カリウム血症と急性腎障害のリスクとのバランスを考慮する必要がある。
Palmer SC, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet. 2015; 385: 2047-56. PubMed

コメント

高リスクの高血圧患者に対するACE阻害薬とARBの併用療法に関しては,すでにONTARGET試験で,有害事象を増加するだけという結果が発表されている(N Engl J Med. 2008; 358: 1547-59)。
この結果を受けて添付文書にも両者の併用は,腎機能障害,高カリウム血症,低血圧を起こすことがあることが,「相互作用」の項に明記され,注意が喚起されている。ガイドラインでも直接的レニン阻害薬を含むレニン-アンジオテンシン系阻害薬の2剤併用は勧められないと記載されている。ましてや腎症をすでに発症している症例では,高カリウム血症による突然死の可能性があり,併用は禁忌と考えるべきである。
メタ解析はselection biasやpublication biasがあり,必ずしもエビデンスレベルは高くはない。信頼性の高いランダム化比較試験の結果を参考にしながら読み解くことが重要である。(桑島

目的 糖尿病性腎症の治療の中心は降圧薬であり,新薬の登場により降圧薬の薬理は複雑化しているが,個々の薬剤の有効性と安全性の直接比較データはなく,不明な点が多い。
ネットワークメタ解析を用いて,糖尿病と慢性腎臓病(CKD)を有する成人において,すべての降圧薬の有効性を比較する。
一次エンドポイントは,全死亡および末期腎疾患(透析・腎移植)。
対象 157試験・43,256例。糖尿病とCKD (Kidney Disease Improving Global Outcomes[KDIGO]基準)を有する18歳以上の患者において,7クラスの経口降圧薬(ACE阻害薬,ARB,アルドステロン受容体拮抗薬,β遮断薬,Ca拮抗薬,エンドセリン受容体拮抗薬,レニン阻害薬)による単剤・併用療法群を,他の降圧薬・プラセボ・対照群と比較したランダム化比較試験で,追跡期間≧8週のもの。
除外基準:腎移植,透析。
■試験背景:平均年齢52.5歳,マクロアルブミン尿症例対象53試験・9,445例,微量アルブミン尿症例対象102試験・15,576例,早期終了9試験・17,258例。
方法 Cochrane Collaboration,Medline,Embaseを検索(2014年1月まで)。システマティックレビューに含まれる試験の未発表データ,ONTARGET試験のアルブミン尿を有する糖尿病患者のデータも含めた。
プラセボと比較した各降圧薬の有効性・安全性を,surface under the cumulative ranking(SUCRA)probabilitiesにより順位付けした。
結果 [一次エンドポイント]
・全死亡(33試験・29,782例;異質性:中等度[τ=0.10])
プラセボ群にくらべリスクが有意に低い降圧薬群はなかった。
SUCRAによる順位は,ACE阻害薬+Ca拮抗薬群(プラセボと比較したオッズ比0.36),アルドステロン受容体拮抗薬群(0.28[原著通り]),ACE阻害薬+ARB群(0.84),ARB群(0.87),Ca拮抗薬群(0.88),ACE阻害薬+利尿薬群(0.72),ARB+レニン阻害薬群(0.86),ACE阻害薬群(0.94),レニン阻害薬群(1.05),利尿薬群(1.89),エンドセリン受容体拮抗薬群(1.53),β遮断薬群(5.13)。
・末期腎疾患(13試験・24,477例;異質性:低[τ=0])
ACE阻害薬+ARB群(0.62),ARB群(0.77)でプラセボ群にくらべ有意にリスクが低下。
順位は,ACE阻害薬+ARB群,ACE阻害薬群(0.71),エンドセリン受容体拮抗薬群(0.71),ARB,Ca拮抗薬群(1.04),レニン阻害薬群(1.21)。

[心血管イベント]
・心筋梗塞(18試験・21,471例;異質性:低[τ=0])
ARB群で有意にリスクが低下したが(0.70),その他はプラセボ群と同等。
・脳卒中(15試験・19,878例;異質性:低[τ=0])
すべての降圧薬群でプラセボ群との有意差は認められなかった。
・高カリウム血症(18試験・16,450例;異質性:中等度[τ=0.95])
プラセボ群との有意差はみられなかったが,ACE阻害薬+ARB群はリスクが高かった(2.69)。
・前失神状態(33試験・25,929例;異質性:低[τ=0])
レニン阻害薬群で有意にリスクが上昇(1.52)。
・咳(38試験・22,730例;異質性:中等度[τ=0.24])
ACE阻害薬群(2.95),ACE阻害薬+利尿薬群(3.77),ARB+Ca拮抗薬群(5.27),ACE阻害薬+Ca拮抗薬群(4.58)は有意にリスクが高かった。
・末梢浮腫(25試験・15,245例;異質性:中等度[τ=0.52])
Ca拮抗薬群で増加(12.3)。

[腎機能]
・急性腎障害(11試験・26,960例;異質性:低[τ=0])
プラセボ群との有意差を認めた降圧薬はなく,順位はACE阻害薬+Ca拮抗薬群(0.50)がもっとも高く,ACE阻害薬+ARB群(2.69)がもっとも低かった。
・血清クレアチニン値の倍化(14試験・20,637例;異質性:低[τ=0])
プラセボ群にくらべ,エンドセリン受容体拮抗薬群(0.32),ACE阻害薬群(0.71),ARB群(0.75)は有意にリスクが低く,レニン阻害薬群は有意に高かった(2.40)。
・アルブミン尿の退縮(36試験・11,299例;異質性:中等度[τ=0.61])
プラセボ群にくらべ,ARB+Ca拮抗薬群(9.87),ACE阻害薬+利尿薬群(6.85),ACE阻害薬+ARB群(5.16),ARB群(3.37),ACE阻害薬+Ca拮抗薬群(2.80),ACE阻害薬群(2.25)は有意に有効で,Ca拮抗薬群,利尿薬群はプラセボ群と同等。

(収載年月2015.12)
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