meta-analysis, pooled analysis 降圧治療 01-27｜循環器トライアルデータベース

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2型糖尿病患者における降圧

meta-analysis

2型糖尿病患者において，降圧は死亡や他の臨床転帰の改善と関連し，ベースライン収縮期血圧≧140mmHg例ほどリスクの低下が大きい。
Emdin CA, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015; 313: 603-15. PubMed

コメント

2型糖尿病を合併した高血圧患者における降圧目標値に関して，海外では従来よりも緩和する傾向がある。最近発表されたINVESTやACCORD試験などを参考にしているが，これらは，後付け解析やサブ解析であり必ずしも科学的信頼性の高い研究ではなかった。
本研究はバイアスが少ないと考えられる45のランダム化比較試験（RCT）のメタ解析の成績である。MEDLINEから検索したRCTデータを統計したものであり，BPLTTCのように登録した試験のみの生データを再解析したものではない点や，異質性（heterogeneity）を排除しきれていないこと，追跡期間の長短が混在していることなどにやや難点がある。しかし，対象症例約10万例という規模の大きさがそれを補っている。
収縮期血圧（SBP）の10mmHgの下降が，死亡率や心血管イベントを有意に抑制し，とくにベースラインのSBP 140mmHg以上でのイベント抑制が大きいことから，糖尿病合併例での降圧治療開始はこのレベルが適切であることを示唆している。
脳卒中やアルブミン尿をエンドポイントとした場合には，SBPが140mmHg以上でも以下でも降圧による有用性が大きいことも臨床的に有用な情報である。また，到達SBPが130mmHg以上でも以下でも脳卒中，アルブミン尿の有意な抑制が認められているが，脳卒中発症が多い日本人では参考になるデータである。
一方，死亡率，心血管イベント，冠動脈疾患，心不全などをエンドポイントとした場合には， SBPが130mmHg以下での有意な抑制はみられていない。本論文のlimitationでも述べているように，SBPを120～130mmHgとしたトライアルが少なかったことも関係しているのであろう。
わが国の冠血行再建術後患者を対象とした大規模登録研究であるCREDO-Kyotoのサブ解析結果をみると，心血管死と血圧の関係は，血圧の下げすぎによる心血管死の増加というよりも，もともと動脈硬化病変が高度なために拡張期血圧が低い，つまり原因というよりも結果である可能性が高い。肝要なことは，降圧によるイベント抑制効果は降圧薬の種類によらず，降圧そのものが重要であることを示した点で，臨床上参考になる結果である。（桑島）

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目的		糖尿病患者の降圧治療については議論が続いており，特に治療すべき患者や目標血圧値は不明である。最新のガイドラインでは高血圧と診断された糖尿病患者に焦点をあて，降圧目標が以前より緩和されたが，これらの推奨が完全にエビデンスに基づいているかどうかは明らかでない。 2型糖尿病患者において，降圧治療が大血管・細小血管障害にどの程度影響を及ぼすかを評価するため，ランダム化比較試験（RCT）のメタ解析を行った。評価項目は，全死亡，大血管障害（心血管疾患［CVD］，冠動脈疾患［CAD］，脳卒中，心不全），細小血管障害（網膜症，アルブミン尿の新規発症または増悪，腎不全）。

対象		40試験^・10万354例。糖尿病患者のみまたは糖尿病患者サブグループを対象として降圧治療を評価したRCTで，各群を1,000例・年以上追跡したもの。除外基準：主な対象が1型糖尿病患者の試験。 ^降圧薬群 vs プラセボ群：ADVANCE，ALTITUDE，PRoFESS，ROADMAPなど，厳格降圧群 vs 標準治療群：ACCORD，UKPDSなど，降圧薬クラス間比較：ACCOMPLISH，ALLHAT，ASCOT，INVESTなど。

方法		MEDLINEを検索（1966年1月1日～2014年10月28日）。MEDLINE定義のcore clinical journalに発表されたものに限定。検索された文献の参考文献もハンドサーチ。 CVDは心筋梗塞（MI），心臓突然死，血行再建，致死的・非致死的脳卒中，致死的・非致死的心不全，CADは致死的・非致死的MI（無症候性MIは除外），心臓突然死と定義。

結果		［降圧治療と血管障害］収縮期血圧（SBP）10mmHg低下ごとに，死亡（相対リスク［RR］0.87；95%信頼区間0.78-0.96），CVD（0.89；0.83-0.95），CAD（0.88；0.80-0.98），脳卒中（0.73；0.64-0.83），網膜症（0.87；0.76-0.99），アルブミン尿（0.83；0.79-0.87）のリスクは有意に低下したが，心不全と腎不全では降圧による有意なリスク低下を認めなかった。イベント数/1,000人・年の絶対リスク低下は，全死亡3.16，CVD 3.90，CAD 1.81，脳卒中4.06，網膜症2.23，アルブミン尿9.33。［層別解析］・ベースライン・達成SBP 死亡，CVD，CAD，心不全のリスクは，ベースラインSBP≧140mmHgの試験ではSBP 10mmHg低下ごとに有意に低下したが，＜140mmHgの試験では低下しなかった（交互作用P＜0.1）。脳卒中とアルブミン尿のリスクはベースラインSBPを問わず低下し，腎不全リスクは低下しなかった。降圧治療群の達成SBP（≧130，＜130mmHg）による層別解析の結果も同様であった。・降圧薬のクラス心不全は利尿薬で有意に低下（RR 0.83），逆にCa拮抗薬（1.32）とACE阻害薬（1.17）でリスクが増加した。脳卒中はβ遮断薬で増加（1.25），Ca拮抗薬（0.86）で低下した。死亡，CVD，CADには降圧薬のクラスによる違いはみられなかった。

（収載年月2015.04）

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