学会情報 ESC2011 [ RESET ] 循環器トライアルデータベース

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ESC2011　Hot Line II

RESET 　 NCT01035450
Randomized Evaluation of Sirolimus-eluting versus Everolimus-eluting Stent Trial
日常臨床における1年後の標的病変血行再建術抑制において，everolimus溶出ステントのsirolimus溶出ステントに対する非劣性が認められた。
背景・目的	everolimus溶出ステント（EES）のpaclitaxel溶出ステントと比べた臨床転帰に対する2年間の有効性はこれまでのランダム化比較試験（RCT）で明らかであるが，最近実施されたいくつかのRCTによると，EESとsirolimus溶出ステント（SES）の1年後の臨床転帰に差はなかったが，いずれの試験もステント植込み後の標的病変血行再建術（TLR），標的血管血行再建術（TVR）などに対する有効性を検証するには不十分な症例数だった。そこで，3,000例を超える症例でEESとSESの有効性を比較するall-comer試験（非劣性・優越性試験）を実施した。［有効性の一次エンドポイント］12ヵ月後のすべての再TLR。［安全性の一次エンドポイント］3年後の死亡，あるいは心筋梗塞（MI）。
コメント	RESET試験は本邦でのPCI領域初の大規模無作為化比較臨床試験である。J-Cypherや市販後調査などの結果から論理的に算出されTLRや心血管イベントを語るに十分な圧倒的症例数は，世界に眼を向けても，DES対DESのRCTではSPIRIT IVに次ぐものである。上市と同時に半年間で約3200例をリクルートした研究者たちの気合いが伝わってくる。さらに，all comerにもかかわらず両群ともに99%を超えるステント成功・病変成功率からは本邦のinterventionalistたちの優れた技術が改めて実証され，高い臨床追跡率も含めて完成度の高い試験となっている。結果としては，１年後の有効性・安全性エンドポイント・CAGエンドポイントいずれにおいても，everolimus-eluting stent (EES) のsirolimus-eluting stent (SES) に対する非劣性が示された。最近のDESでの非劣性試験は，SESに比して内膜増殖抑制効果が若干劣るとされるTaxus stentがコントロールとなる傾向にある。しかし今回は，あえてSESが選ばれた。折りしも，数多くの臨床試験でDESの功罪を明らかにしてきたSES (Cypher stent^®) が製造中止となり，一線から引くこととなった。late restenosisやvery late thrombosisについては後の報告まで待たなければならないが，仮にEESがSESの“魂を引き継ぐ”ことになれば，DESの新しいcornerstoneとなる。そして当面，少なくともわが国おいては，DESのピボタル試験として議論が展開されるであろう。昨年ESC/EACTガイドライン「Guidelines on myocardial revascularization」が示された。DES vs CABGの代表的無作為化比較試験であるSYNTAX trialの結果が強く反映され，冠動脈多枝疾患の血行再建術のスタンダードがCABG側に大きく舵を切られている。Taxus stentではなく他のDESだったら，と忸怩たる思いが内科サイドにはあったはずである。従って，次に期待するのはEES版のSYNTAXである（中野明彦）。
デザイン	PROBE（prospective, randomized, open, blinded-endpoint），多施設（日本100施設），intention-to-treat解析。
対象	3,197例・3,927病変。除外基準：なし。 ■患者背景：平均年齢（EES群68.9歳，SES群69.3歳），男性（78%，76%），BMI（24.2kg/m²，24.3kg/m²），糖尿病（両群とも45%；インスリン治療例：11%，10%），高血圧（79%，81%），喫煙率（21%，20%），スタチン投与例（両群とも77%），臨床診断：急性MI（6.5%，5.2%），不安定狭心症（11%，13%），安定狭心症（両群とも82%）。既往：MI（29%，31%），脳卒中（11%，10%），PCI（47%，51%；P＝0.06），CABG（3.9%，6.2%；P＝0.003）。多枝病変（両群とも47%）， SYNTAXスコア（11.3，11.1）。 ■病変背景：左主幹部（2.4%，1.8%），左前下行枝（両群とも43%），左回旋枝（22%，23%），右冠動脈（32%，31%），グラフト（0.4%，1.0%）。 ST上昇型MI責任病変（3.8%，2.8%），分岐部病変（18%，19%），慢性完全閉塞（6.2%，6.0%），ステント内再狭窄（両群とも11%），参照血管径≦2.75mm（64%，65%），病変長＞18mm（34%，33%）。冠動脈造影（CAG）所見（病変部位や病変数，複雑病変など）によってスコア化し，冠動脈疾患の複雑構造を分類し解剖学的特徴を明確にするツール。スコアが高いほど複雑度が高い。
期間	追跡期間は3年。登録期間は2010年2月-7月。
治療	EES群（1,597例・1,967病変），SES群（1,600例・1,960病変）。 CAGはステント植込み時に全例に行い，追跡CAGはCAGサブスタディ登録患者，TVR例に実施。施設，糖尿病，画像サブスタディ参加，により層別。画像サブスタディ：CAG；515例，IVUS/光干渉断層法（OCT），血管内皮機能検査。
結果	ステント非植え込み例16例（EES群5例，SES群11例）のおもな理由は，ガイドワイヤー不全，拡張不能病変，合併症。 1年追跡完遂例は3,146例（98.4%）：EES群1,565例，SES群1,581例。［手技関連］治療病変数/患者（両群とも1.23），植え込みステント本数：1.51/患者，1.48/患者；1.23/病変，1.21/病変，総ステント長：31.0mm/患者，31.4mm/患者；25.9mm/病変，26.3mm/病変，ステント径（2.97mm，2.96mm），ダイレクトステント（26%，23%；P＝0.01），最大拡張圧（14.5atm，17.2atm；P＜0.0001），IVUS使用（81%，82%）。ステント成功率（99.95%，99.7%），病変成功率（99.6%，99.0%；P＝0.02）。試験ステントのみの使用（98.9%，98.0%；P＝0.03），手技所要時間（68.0分，69.4分）。［有効性の一次エンドポイント：1年後のTLR］ EES群のSES群に対する非劣性が認められた。 EES群4.3% vs SES群5.0%（P＜0.0001 for non-inferiority，P＝0.34 for superiority）。［その他の1年後の結果］・総死亡（ハザード比0.75；95%信頼区間0.46-1.2），MI（0.85；0.58-1.26），臨床的に必要な（clinically-driven）TLR（0.78；0.53-1.14），TVR（0.99；0.75-1.29），死亡＋MIの複合エンドポイント（0.78；0.57-1.07）に両群間差はなく，ステント血栓症発生率も両群（0.39% vs 0.38%）とも低かった。・CAG一次エンドポイント（8-12ヵ月後のセグメント内遠隔期損失径）についてもEES群のSES群に対する非劣性が認められた（0.07mm vs 0.03mm，非劣性 P＜0.0001，優越性 P＝0.26）。［サブグループ］事前に指定したサブグループであるインスリン治療糖尿病患者で，EES群は有意にTLRを抑制した（175例［5.4%］vs 163例［12.3%］，P＝0.03）。
presenter: T Kimura, MD ( Kyoto University Graduate School of Medicine , Japan )

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