石井充氏

経口抗凝固薬（OAC）内服中の日本人心房細動患者において，大出血との関連が示唆されたのは65歳以上，貧血，抗血小板薬－3月18日，第81回日本循環器学会学術集会（JCS 2017）にて，石井充氏（国立病院機構京都医療センター循環器内科）が発表した。

●背景・目的

　OACは心房細動患者における脳梗塞リスクを低減させるが，その一方で出血リスク増加の懸念がある。出血リスク因子について，これまでHAS-BLEDスコア，ORBITスコア，ATRIAスコアなど，さまざまな報告がなされている^1～3)。

　Fushimi AF Registryは，京都市伏見区の心房細動患者を全例登録することを目指し，患者背景や治療の実態調査，予後追跡を行う前向き登録観察研究である。伏見区は総人口約280,000人を擁する京都市内最大の行政区であり，わが国の典型的な都市型人口構成を有している。

　本研究では，Fushimi AF RegistryにおけるOAC内服中の日本人心房細動患者について，大出血に関連するリスク因子の検討を行った。

●対象・方法

　Fushimi AF Registry登録患者4,680例（伏見区総人口の1.7％）のうち，2016年7月末時点で1年間の追跡が完了している3,979例を解析対象とした。解析対象患者の平均年齢は73.7歳，59.4％が男性で，平均体重は59.2kgであった。心房細動の病型は発作性48.8％，持続性9.4％，永続性41.8％。併存疾患は，脳卒中/全身性塞栓症（SE）既往が20.5％，心不全が27.3％，高血圧が62.3％，糖尿病が23.1％に認められた。平均CHADS₂スコアは2.03点であった。

　登録時のOACの有無により，患者背景およびイベント発症率を比較した。また，登録時にOACを内服していた症例について，追跡中の大出血発現の有無別に患者背景を比較し，大出血に関連する因子を検討した。

●結果

1. OACの有無別の患者背景

　解析対象3,979例のうち，OACあり群は2,150例（54.3％），なし群は1,807例で，22例では不明であった。OACあり群はなし群にくらべ高齢で（平均年齢はそれぞれ74.1歳，73.1歳，p＝0.0065），男性（62.1％，56.5％，p＝0.0004），永続性心房細動が多かった（発作性37.3％，62.3％，持続性10.3％，8.4％，永続性52.3％，29.3％，p＜0.0001）。OACあり群はなし群にくらべ体重が重く（60.2kg ，58.2kg），脳卒中/SE（25.8％，14.2％），心不全（33.6％，19.8％，ここまでp＜0.0001），高血圧（64.3％，59.8％，p＝0.0036），糖尿病（24.8％，20.9％，p＝0.003）が多かった。

　平均CHADS₂スコアは2.25点，1.77点と，OACあり群のほうが高かった（p＜0.0001）。

2. OAC中の大出血発現率

　OACあり群の大出血は136例（6.3％）に発現し，なし群の発現率にくらべ高い傾向がみられた（log-rank検定 p＝0.063）。

3. 大出血発現の有無別の患者背景

　登録時にOACが投与されていた2,150例について，追跡中の大出血発現の有無（136例/2,014例）により患者背景を検討した。

　大出血あり群の平均年齢はなし群と同程度であった（それぞれ75.4歳，74.0歳，p＝0.08）。大出血あり群はなし群にくらべ男性が多く（70.6％，61.5％，p＝0.031），平均体重が重く（62.8kg，60.0kg，p＝0.023），収縮期血圧（126.8mmHg，123.2mmHg，p＝0.032），クレアチニン（1.25mg/dL，1.03mg/dL，p＝0.0048）が高かった。大出血あり群は登録時からヘモグロビンが低く（12.7g/dL，13.1g/dL，p＝0.029），貧血が多かった（21.4％，13.4％，p＝0.016）。脳卒中/SE既往（29.4％，25.6％）のほか，心不全，高血圧，糖尿病，慢性腎臓病に関しては有意差を認めなかった。

　抗血栓療法をみると，大出血あり群ではなし群にくらべワルファリンが多く（93.4％，81.4％，p＜0.0001），直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）は6.6％，18.6％と少なかった（p＜0.0001）。大出血あり群では抗血小板薬使用（34.6％，22.8％，p＝0.0027），抗血小板薬2剤以上併用（4.4％，2.8％，p＝0.01）が多かった。

　リスクスコアに関しては，平均CHADS₂スコア（大出血あり群2.52点，なし群2.23点，p＝0.011），平均HAS-BLEDスコア（2.19点，1.75点，p＜0.0001），平均ORBITスコア（2.29点，1.87点， p＝0.0022）は，いずれも大出血あり群で有意に高かった。平均CHA₂DS₂-VAScスコア（3.87点，3.59点，p＝0.051），平均ATRIAスコア（6.95点，6.58点，p＝0.13）では有意差を認めなかった。

4. 大出血に関与する因子の検討

　大出血に関連する因子を検討したところ，年齢65歳以上（p＝0.015），貧血（ヘモグロビン＜11.0g/dL，p＝0.0004），抗血小板療法（p＝0.0047）で有意差を認め，大出血が多くなった。性別，高血圧（≧160mmHg），腎機能障害，肝機能障害，脳卒中既往，出血既往では有意差はみられなかった。

●結論

　OACを内服している日本人心房細動患者において，65歳以上，貧血，抗血小板療法は，大出血との関連が示唆された。

文献

• Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093-100.
• O’Brien EC, et al. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36: 3258.
• Fang MC, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardial 2011; 58: 395-401.