秋山真樹氏

抗凝固療法を行うか否かの判断についてはCHADS₂スコアによる評価が普及してきたものの，抗凝固療法におけるワルファリンの目標域や，NOAC導入時の腎機能評価の方針にはばらつきがみられる－9月26日，第62回日本心臓病学会学術集会にて，秋山真樹氏（川崎医科大学総合内科学3）が発表した。

●背景・目的

心房細動は循環器専門医のみならず，プライマリーケア医師がかかわるcommon diseaseとなってきている。本研究では，プライマリーケア医師の心房細動管理に対する意識調査を行った。ここでは，抗凝固療法に関する結果に絞って紹介する。

●方法

岡山県医療機能情報提供システムに登録された医療施設を対象に，無記名アンケート調査を行った。専門領域に特化した診療を行っている医療施設（眼科など）および循環器専門科がある病院は除外した。

●結果

2013年9月および12月，対象となる1,218施設にアンケートを送付し，377施設から有効回答を得た。循環器専門医は11％であった。

1. 病診連携
新規に心房細動を発見した場合の対応に関して，「場合によっては専門医に紹介する」が55.7％と過半数を占め，以下「専門医に紹介する」（36.1％），「専門医に紹介することはまずない」（6.6％）と続いた。専門医に紹介する状況について，複数回答可として尋ねたところ，「カテーテルアブレーションによる洞調律維持をしたい」（75.0％），「入院を必要としている」（60.5％），「顕性心不全はないが基礎心疾患がある」（48.4％），「外来治療可能な程度の心不全を合併」（40.6％），「薬物療法による洞調律維持をしたい」（39.8％），「抗凝固療法を必要としている」（37.9％）があがった。

2. 抗凝固薬
抗凝固療法を行うか判断する際にCHADS₂スコアを参考にするか尋ねたところ，「参考にする」が73.0％と大部分を占めた。また，抗凝固薬の代替として抗血小板薬を用いるかについては「使用しない」（50.5％），「抗血小板薬1剤を使用することがある」（41.0％）でほぼ二分された。抗凝固療法に用いる薬剤は，「おもにワルファリンを使用するが，場合によってはNOACを使用」が55.8％，「NOACの適応があれば優先して使用」が24.7％，「ワルファリンのみを使用」が13.8％であった。

ワルファリンを投与する際のプロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）目標値については，「70歳未満では2.0～3.0，70歳以上では1.6～2.6」（49.0％）と「年齢にかかわらず1.6～2.6」（44.9％）がほぼ同率であった。また，NOACを導入する際の腎機能評価について尋ねたところ，推算糸球体濾過量（eGFR）を使用するが31.0％ともっとも多く，Cockcroft式による予測クレアチニンクリアランス（CCr）23.0％，血清クレアチニン（Cr）19.3％で，この他に多重回答が24.5％あった。その内訳は，eGFRと血清Crの併用が64.1％，eGFR＋Cockcroft式による予測CCr＋血清Crが11.9％，eGFR＋Cockcroft式による予測CCrが9.0％などであった。

NOACによる抗凝固療法（維持期）において定期的に行う検査（複数回答可）としては，PT-INRまたは活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が77.6％，血清Crが70.1％と多かった。その他にeGFRが48.3％，Cockcroft式による予測CCrが20.7％であった。

3. 高齢者の抗凝固療法
80歳以上90歳未満の高齢者に対する抗凝固療法の戦略については，「抗凝固療法は積極的には行わないが，場合によっては行う。おもにワルファリンを用いる」（31.0％），「抗凝固療法は積極的に行う。おもにワルファリンを用いる」（27.8％）と，ワルファリン投与が過半数を占めた。新規経口抗凝固薬（NOAC）については，「抗凝固療法は積極的には行わないが，場合によっては行う。できるだけNOACを用いる」（10.1％），「抗凝固療法は積極的に行う。できるだけNOACを用いる」（8.9％）と，あわせて約2割であった。その他に「リスクを説明したうえで，患者自身（もしくは家族）に決めてもらう」が11.7％みられた。

90歳以上の高齢者の抗凝固療法の導入については，80歳以上90歳未満にくらべ減少し，「リスクを説明したうえで，患者自身（もしくは家族）に決めてもらう」（24.8％），「抗凝固療法はまず行わない」（17.5％）が増加した。

●結論

抗凝固療法を行うか否かの判断についてはCHADS₂スコアによる評価が普及してきたものの，抗凝固療法の代替としての抗血小板薬使用の是非や，ワルファリン投与中のPT-INR目標値，NOAC導入時の腎機能評価の方針などにばらつきがみられた。