編集：片山茂裕 河盛隆造 景山茂 西尾善彦 西村理明 綿田裕孝
2021年2月現在，1251報収載！
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CANVAS Program ★★☆
  • 最重要
  • ★★★
  • 糖尿病診療に多大な影響を及ぼす知見で，誰もが知っておくべきトライアル

  • 重要
  • ★★☆
  • 糖尿病診療に有用な知見で，誰もが知っておくべきトライアル

  • 要
  • ★☆☆
  • 糖尿病診療に必要な知見で，一応知っておくべきトライアル

  •  
  • ☆☆☆
  • 糖尿病診療に大きな影響を及ぼさない知見で，必要に応じて参照すべきトライアル

Perkovic V, de Zeeuw D, Mahaffey KW, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Barrett TD, Weidner-Wells M, Deng H, Matthews DR, Neal B. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes: results from the CANVAS Program randomised clinical trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 ;6: 691-704. [PubMed]

SGLT2阻害薬が心血管イベントを減少させるだけでなく，腎保護作用があることが，empagliflozinを用いたEMPA-REG Outcome試験や，canagliflozinを用いたCANVAS Programで報告され，大きな注目を集めている。CANVAS Programの腎複合アウトカムについてはすでに，アルブミン尿の進展が27％抑制され，アルブミン尿の退縮が70％高まり，eGFRの40％以上の低下＋末期腎不全＋腎死からなる腎複合エンドポイントが40％減少したと報告されている。今回の報告は，腎複合アウトカムとしてeGFRの40％以上の低下ではなく，従来の多くの試験で用いられてきたeGFRの57％以上の低下にあたる血清クレアチニン濃度の2倍化＋末期腎不全＋腎死を用いて再解析したものである。今回の解析でも，腎複合アウトカムのハザード比が0.53と低下し，年間eGFR低下度が年間に1.2mL/分/1.73m2小さくなり，平均UACRが18％低下した。
ただ，今回CANVAS Programの対象は心疾患についてはハイリスクではあるが，腎機能については，eGFR＜60 ml/min/1.73m2の者が約1/5 (この集団での微量アルブミン尿の者の割合は44％)，eGFR＞60 ml/min/1.73m2の者が約4 /5 (この集団での微量アルブミン尿の者の割合は27％)と比較的良好な集団での試験であることに注意する必要がある。実際，全体での腎複合アウトカムのうち，血清クレアチニンの2倍化が60とほとんどであり，末期腎不全が18，腎死が3であった。
最近，eGFR＜60 ml/min/1.73m2で顕性アルブミン尿を示す2型糖尿病患者でのcanagliflozinの有効性を示すCREDENCE試験が早期に中止され，positiveな結果が報告されると伝えられている。今後のSGLT2阻害薬の糖尿病腎症の治療薬としての可能性に期待したい。【片山茂裕】

●目的 2型糖尿病患者において，腎アウトカムに対するcanagliflozinの長期効果を検討した。
評価項目は，持続性の血清クレアチニン値2倍上昇＋末期腎疾患＋腎死，推算糸球体濾過量（eGFR）の年間低下，尿中アルブミン-クレアチニン比（UACR）の変化。
●デザイン 無作為化比較試験の探索的解析。多施設（30ヵ国，667施設）。
●試験期間 登録期間は，2009年11月17日～2011年3月7日（CANVAS），および2014年1月17日～2015年5月29日（CANVAS-R）。追跡期間はそれぞれ平均188週，平均108週。
●対象患者 CANVAS，CANVAS-Rに参加した2型糖尿病患者10,142例。
登録基準：HbA1c 7.0～10.5％，≧30歳で症候性動脈硬化性血管疾患の既往を有する者，≧50歳でUACR上昇を含む2つ以上の心血管リスク因子を有する者。
除外基準：eGFR＜30mL/分/1.73m2。
●方法 CANVASでは，canagliflozin 300mg群，100mg群，プラセボ群にランダム化し，1日1回投与。CANVAS-Rでは，canagliflozin群（100mg/日から開始し，13週以降に300mg/日に漸増），プラセボ群にランダム化。
●結果 canagliflozinはプラセボに比し，血清クレアチニン値2倍上昇＋末期腎疾患＋腎死の発症率が低く（1.5 vs. 2.8件/1000人・年，ハザード比0.53［95％CI 0.33-0.84］），年間eGFR低下度が小さく（群間傾き差1.2mL/分/1.73m2/年［95％CI 1.0-1.4］），平均UACRが18％低下した（95％CI 16-20）。
重篤な腎関連有害事象の発生率は，canagliflozinとプラセボで同等であった（2.5 vs. 3.3件/1000人-年，ハザード比0.76［95％CI 0.49-1.19］）。
●結論 2型糖尿病患者において，canagliflozinは持続性の腎機能低下リスクを低下させ，eGFR低下を軽減し，アルブミン尿を減少させたことから，腎保護作用を有する可能性が示された。