編集：片山茂裕 河盛隆造 景山茂 西尾善彦 西村理明 綿田裕孝
2022年6月現在，12823報収載！
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Arjona Ferreira JC, et al. ★☆☆
  • 最重要
  • ★★★
  • 糖尿病診療に多大な影響を及ぼす知見で，誰もが知っておくべきトライアル

  • 重要
  • ★★☆
  • 糖尿病診療に有用な知見で，誰もが知っておくべきトライアル

  • 要
  • ★☆☆
  • 糖尿病診療に必要な知見で，一応知っておくべきトライアル

  •  
  • ☆☆☆
  • 糖尿病診療に大きな影響を及ぼさない知見で，必要に応じて参照すべきトライアル

Arjona Ferreira JC, Marre M, Barzilai N, Guo H, Golm GT, Sisk CM, Kaufman KD, Goldstein BJ: Efficacy and safety of sitagliptin versus glipizide in patients with type 2 diabetes and moderate-to-severe chronic renal insufficiency. Diabetes Care. 2013; 36: 1067-73. [PubMed]

中等度～重度の慢性腎機能障害を伴う，血糖コントロール不十分の2型糖尿病患者において，DPP-4阻害薬sitagliptinとスルホニル尿素薬glipizideの有効性と安全性を比較した試験である。sitagliptinはその80％が未変化のまま腎臓から排泄される。そのため，腎機能障害の程度により投与量を減ずる必要がある。しかしながら，わが国ではsitagliptinの25mg製剤が用意されなかったため，中等度腎機能障害を伴う例には慎重投与，重度腎機能障害を伴う例には禁忌とされてきた。
本検討で示されたように，中等度～重度の慢性腎機能障害を伴う例にsitagliptinの投与量を減じて使用しても，glipizideとほぼ同等の有効性・安全性が示されたといえる。なお，54週時のeGFRの低下度はsitagliptin群で－3.9mL/1.73m2，glipizide群で－3.3mL/1.73m2と同等であり，中等度から重度腎機能障害に進行した症例の割合もそれぞれ28/149（18.8％），17/154（11.0％）と同程度であった。
最近わが国でもsitagliptinの50mg製剤に半分の割線が入れられ，25mg製剤，また近々12.5mg製剤も上市される見込みである。【片山茂裕】

●目的 中等度～重度の慢性腎機能障害を伴う，血糖コントロールの不十分な2型糖尿病患者において，DPP-4阻害薬sitagliptinとスルホニル尿素薬glipizideの有効性と安全性を比較した。
一次エンドポイントはベースラインから54週後におけるHbA1c値の変化，低血糖イベント，有害事象。二次エンドポイントはベースラインから54週後における空腹時血糖値（FPG），体重の変化。
●デザイン 無作為，二重盲検，パラレル，多国間，非劣性（閾値0.4％），PP解析。
●試験期間 試験期間は54週。
●対象患者 423例：中等度（推算糸球体濾過量［eGFR］≧30，＜50mL/分/1.73m2）～重度（eGFR＜30mL/分/1.73m2）の慢性腎機能障害を伴う2型糖尿病患者。
登録基準：非透析（試験期間中に透析が必要になる可能性がない），HbA1c値 7.0～9.0％，30歳以上。
除外基準：スクリーニング前12週間以内のインスリンの使用，1型糖尿病，ケトアシドーシスの既往，急性腎疾患，腎移植歴，肝疾患，3ヵ月以内の心血管イベント，肝トランスアミナーゼ上昇が正常上限の2倍以上，甲状腺刺激ホルモンが基準範囲外，トリグリセリド＞600mg/dL。
血糖値が以下の基準を満たした患者：visit 2: FPG＞260mg/dL（食事/運動療法で改善の見込みなし），visit 3: FPG＞250mg/dL（連続値，7日間以内，繰り返し測定で確認），visit 4: FPG＞240mg/dL（連続値），visit 5: 指先穿刺による測定で＞240mg/dLまたは＜120mg/dL。
●方法 2週間の単盲検によるプラセボrun-in期間後，腎機能障害の程度（中等度，重度），心血管疾患の既往の有無，心不全の既往の有無について患者を層別化し，sitagliptin群（211例）とglipizide群（212例）に1：1にランダム化。
sitagliptin群では，中等度腎機能障害の患者にはsitagliptin 50mg/日（25mg，2錠）またはプラセボ，重度腎機能障害の患者にはsitagliptin 25mg/日（25mg，1錠）またはプラセボを投与。
glipizide群では，glipizide（初回用量2.5mg/日から，血糖コントロールなどを考慮した医師の判断により20mg/日まで漸増）またはプラセボを投与。
●結果 一次エンドポイントである54週後におけるHbA1c値の平均変化量は，sitagliptin群－0.8％，glipizide群-0.6％（群間差-0.11％，95％CI －0.29 to 0.06）であり，95％CIの上限が事前に設定された非劣性マージン（0.4％）を下回ったため，sitagliptinのglipizideに対する非劣性が示された。
症候性低血糖イベントはsitagliptin群6.2％，glipizide群17.0％と有意な群間差が認められた（p＝0.001）。
忍容性は試験期間を通じて両群で同程度であり，全有害事象の発生はsitagliptin群68.1％，glipizide群72.2％，有害事象による治療中止は7.6％，8.0％であった。
54週後のFPGの平均変化量は，sitagliptin群（136例）で－17.5mg/dL（95％CI －24.5 to －10.5），glipizide群で－24.6mg/dL（95％CI －31.5 to －17.8）と両群ともに低下したが，有意な群間差は認められなかった（7.1mg/dL，95％CI －1.9 to 16.1）。
54週後の体重はsitagliptin群（143例）で－0.6kg，glipizide群（148例）で＋1.2kgと有意な群間差が認められた（群間差－1.8kg，p＜0.001）。
●結論 慢性腎機能障害を伴う2型糖尿病患者において，HbA1c低下効果はsitagliptinとglipizideで同様であった。sitagliptinはglipizideに比べ，低血糖リスクが低く，体重を減少させ，忍容性も概して良好であった。