循環器トライアルデータベース

FAME
Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation

目的 多枝病変に対し薬剤溶出性ステント(DES)を植込む患者において,植込みの標準ガイドである血管造影に,血流予備比(FFR:狭窄血管の最大血流量/正常血管の最大血流量比)のルーチン測定を行った場合に転帰が改善するかを検討する。

一次エンドポイントは1年後の主要有害心イベント(死亡,心筋梗塞[MI],血行再建術再施行の複合エンドポイント)。
コメント N Engl J Med. 2009; 360: 213-24. へのコメント
FAMEは2つ以上の病変に対してPCIが予定されている多枝冠動脈疾患患者において,FFRを用いて冠動脈病変の生理的意義を評価し,虚血が証明された病変に対してのみPCIを施行することで,予後が改善すると同時に医療費が削減できるという結果を報告している。これは実地臨床における診療プラクティスの指針となりうる重要な知見である。
多枝冠動脈疾患患者において完全血行再建を行うべきか,culprit病変のみを治療する部分的血行再建で十分かという議論があった。CABGについての報告では完全血行再建がベターとするものが多いが,PCIについての報告では必ずしも完全血行再建がベターの傾向は示されていない。ここで注意すべきは完全血行再建の定義である。これらの議論における完全血行再建の定義は通常,解剖学的完全血行再建であって機能的完全血行再建ではなかった。FAME試験が教えるところは,機能的完全血行再建は解剖学的完全血行再建に優るということであり,解剖学的完全血行再建が必要かの議論に決着がつく可能性が高いと考えている。
従来,多枝冠動脈疾患患者におけるPCI標的病変の選定は冠動脈造影による狭窄度の視覚的評価によって決定されてきた。しかしながら,狭窄度の視覚的評価はinter-およびintra-observer variabilityが大きく,またFFRなどの生理学的評価ともかならずしも一致しないことが多いことは良く知られている。さらにDEFER試験では,虚血のない患者に対してPCIを施行することで心血管イベントが長期的に減少しないことが明確に示されている。多枝冠動脈疾患患者におけるPCI標的病変の選定という極めて日常的な診療プラクティスが,実際には極めて薄弱な根拠に基づいて施行されているという一例である。
FAME試験は現時点での追跡期間が1年と短いことが研究のlimitationとして挙げられている。DEFER試験の5年追跡結果をみると,虚血が証明されない病変に対するPCIが追跡期間を延長することによって心血管イベントを減少させることは考えにくい。個人的には追跡期間が1年と短いことはstudy limitationではなくstrengthであると考えている。リーゾナブルなサンプルサイズにおいて,ストラテジーの変化が臨床的に重要なエンドポイントを短期間で改善するということが証明されたことの臨床的意義は極めて大きい。長期間観察して初めてベネフィットが証明される治療より,短期間で効果が証明される治療の方がより高い価値を有することは自明である。また,長期的な病変の進行に対してタイムリーに対応できることがPCIの利点であり,病変の進行があればその時に適切に対応すれば良いのである。
治療効果が証明されない予防的治療がいかに広く行われており,その予防的治療が有益であるどころか有害であることが,ここでもまた示されている。FAME試験の結果を受けて,我々は多枝冠動脈疾患患者におけるPCIにおいて機能的完全血行再建を目指すべきである。(木村
デザイン 無作為割付け,多施設(米国と欧州の20施設),intention-to-treat解析。
期間 追跡期間は1年。
登録期間は2006年1月~2007年9月。
対象患者 1,005例。心外膜冠動脈主要3枝のうち2枝以上が狭窄(血管径の50%以上)を有しPCIが適応の多枝病変,PCI施行から5日以上前に発症したST上昇型MI,最大クレアチンキナーゼ<10,00U/Lの非ST上昇型MI。
除外基準:血管造影所見で有意な左主幹部病変,CABG歴,心原性ショック既往,重度の蛇行あるいは石灰化病変など。
■患者背景:平均年齢(FFR guided群64.6歳,血管造影 guided群64.2歳),男性(75.4%, 72.6%),狭心症分類:class I(25.9%, 23.8%);class II(33.4%, 33.3%);class III(25.9%, 23.2%);class IV(14.7%, 19.8%),不安定狭心症:ECG上の変化を伴うもの(14.3%, 18.3%;p=0.09);伴わないもの(15.1%, 17.5%),心筋梗塞既往(36.7%, 36.3%),PCI既往(28.7%, 26.0%),糖尿病(24.2%, 25.2%),高血圧(61.3%, 65.9%),高コレステロール血症(71.9%, 73.0%),冠動脈疾患(CAD)の家族歴(40.3%, 38.3%),喫煙例(27.1%, 31.5%),EF(57.2%, 57.1%)。
治療状況:β遮断薬(77.6%, 76.0%),Ca拮抗薬(23.8%, 19.4%;p=0.09),硝酸薬(32.8%, 36.1%),ACE阻害薬/ARB(52.5%, 51.4%),スタチン系薬剤(81.9%, 80.0%),aspirin(91.4%, 91.5%),clopidogrel(60.9%, 58.9%)。
血管造影背景:適応病変数/1患者(2.8, 2.7),閉塞度:50~70%の狭窄(44.1%, 40.7%);71~90%(37.5%, 41.0%);91~99%(14.3%, 15.3%),狭窄率(60.4%, 61.2%),最小血管径(両群とも1.0mm),参照血管径(両群とも2.5mm),病変長(12.5mm, 12.6mm),SYNTAX score*(両群とも14.5),EQ-5D score**(66.5, 64.7)。
* CADの範囲と重症度を評価するスコア。0が血管造影上有意な CADがないこと。スコア14.5が進展した状態を示す。
** European Quality of Life-5 Dimensions:健康関連QOLを測定するスコアで0~100までありQOLが良好なほど高くなる。
治療法 FFR guided群(509例):FFR+血管造影。FFR≦0.80の場合のみDESを植込み,血管造影 guided群(496例)。
FFRはadenosine 140μg/kg/分の中心静脈静注による反応性最大充血で圧ガイドワイヤーにより測定。
全例にPCI施行から1年以上aspirin, clopidogrelを投与。
結果 [手技結果]
手技時間(FFR guided群71分,血管造影 guided群70分),造影剤使用量(272mL, 302mL;p<0.001),1患者当たりの使用ステント数(1.9本,2.7本;p<0.001);ステント長(37.9mm, 51.9mm;p<0.001);ステント径(2.92mm, 2.96mm),DESの種類:zotarolimus溶出(41.1%, 44.4%);sirolimus溶出(20.6%, 20.1%);paclitaxel溶出(32.2%, 30.5%),ステント植込み成功病変(93.7%, 91.6%),デバイスのコスト(5,332ドル,6,007ドル;p<0.001)。
FFR guided群:FFR測定成功病変94.0%,FFR:平均0.71;虚血病変0.60;非虚血病変0.88, ≦0.80;63.0%, >0.80;37.0%。
[一次エンドポイント:有害心イベント,全イベント]
1年の追跡非終了例はFFR guided群8例,血管造影 guided群11例。
複合エンドポイント:FFR guided群67例(13.2%) vs 血管造影群91例(18.3%)とFFR guided群で有意に抑制された:相対リスク0.72(95%信頼区間0.54~0.96, p=0.02)。
死亡:9例(1.8%) vs 15例(3.0%):0.58(0.26~1.32, p=0.19)。
MI:29例(5.7%) vs 43例;0.66(0.42~1.04, p=0.07)。
再血行再建術:33例(6.5%) vs 47例(9.5%);0.68(0.45~1.05, p=0.08)。
死亡,MI:37例(7.3%) vs 55例(11.1%);0.66(0.44~0.98, p=0.04)。
全イベント:76例 vs 113例,患者当たりのイベント数は0.15 vs 0.23(p=0.02)。
[1年後の機能的状態]
イベント非発症,狭心症非発症例:73.0% vs 67.6%(p=0.07)。
狭心症非発症:81.3% vs 77.9%(p=0.20)。
抗狭心症薬数:1.20剤 vs 1.23剤(p=0.48)。
EQ-5Dスコア:74.5 vs 73.7(p=0.65)。
★結論★多枝病変に対するDES植込み例において,FFRのルーチン測定により1年後の有害心イベント(死亡,非致死的MI,血行再建術再施行)が有意に抑制された。
ClinicalTrials.gov No: NCT00267774
文献
  • [main]
  • Tonino PA et al for the FAME study investigators: Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009; 360: 213-24. PubMed
    Ellis SG: Refining the art and science of coronary stenting. N Engl J Med. 2009; 360: 292-4. PubMed
  • [substudy]
  • FFRガイド下での機能的完全血行再建後のCAG上の残存狭窄-残存虚血を反映せず,転帰の悪化も予測しない。
    PCI後の冠動脈造影(CAG)に基づく残存SYNTAXスコア(RSS:PCI後の再算出SYNTAXスコア[SS]で,残存狭窄の程度と複雑度を評価;高値は残存冠動脈疾患[CAD]が多い)とSYNTAX再血行再建指標(SRI:PCIで治療されたCADの割合を評価;低値は残存CADが多い)が,冠血流予備量比(FFR)ガイド下での機能的完全血行再建後の予後を予測するかを検証(FFRガイド群のうち手技前後にCAGを実施した427例)。
    1年後のMACE発生例(53例[12.4%])は非発生例にくらべPCI前のSS(中央値18.0 vs 12.0)が有意に高かったが,PCI後のRSS(6.0 vs 5.0)とSRI(60.0% vs 58.8%)は同等であった。RSS,SRIの層別解析でもMACEのリスクに差はみられず,Kaplan-Meier曲線の有意な解離も示されなかった。2年後の結果も同様であった:J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1701-11. PubMed
  • 5年後の結果-2年後までは主要有害心イベントリスク低下はFFRガイド群が冠動脈造影ガイド群を上回ったが,5年後のリスクは両群同等。
    2年後に認められたFFRガイド群の有効性(死亡,心筋梗塞[MI]が冠動脈造影ガイド群にくらべ有意に少なかった)が5年後も維持されるかを検証した結果:5年追跡終了例は865例(86%:FFRガイド群436例,冠動脈造影ガイド群429例)。
    1患者当たりの植込みステント数は冠動脈造影ガイド群のほうが多かった(平均1.9 vs 2.7, p<0.0001)。
    5年後の主要有害心イベントはFFRガイド群28% vs冠動脈造影ガイド群31%(相対リスク0.91;95%信頼区間0.75~1.10),死亡は9% vs 10%(0.88;0.59~1.29),MIは9% vs 12%(0.81;0.56~1.16),死亡,MIは17% vs 20%(0.86;0.66~1.11),再血行再建術は15% vs 17%(0.90;0.68~1.20)といずれも両群間に有意差はなかった。急性MI再発が3例(1例 vs 2例),2回以上の血行再建術施行が26例(14例 vs 12例)。1患者当たりのイベント数は0.36 vs 0.42。
    絶対死亡リスク差は1年後1.2%,2年後1.2%,5年後1.3%で非有意ながらFFR群のほうがリスクが低かった。5年後の差は心臓死によるものであった(4% vs 6%:0.73;0.42~1.27)。
    サブ解析で,男性でFFRガイド治療の有意な有効性が認められた(交互作用p=0.027)。男性における5年後の主要有害心イベントは27% vs 34%(0.80;0.64~0.99, p=0.044):Lancet. 2015; 386: 1853-60. PubMed
  • PCIを施行する多枝病変において,冠血流予備量比(FFR) を組み入れたSYATAXスコア(functional SYATAXスコア)により,高リスク例数↓,1年後のMACEの予測能↑。
    FFR-guided群のうちSYNTAXスコア(SS)を前向きに測定し,血管造影を行った497例をfunctional SYATAXスコア(FSS),SSで3群に層別して検討:SSで高リスク例の32%→FSSでは低リスク,高リスク例の23%→中等度リスク,高リスク例の15%→FSSでは低リスク,中等度リスク例の59%→低リスクとなった。
    FSS(SS)では1年後の有害心イベント(MACE):FSS 3分位最高値例26.7%(20.9%),中間値例11.3%(10.2%),最低値例9.0%(8.4%)(p<0.001(p=0.001))。
    ROC曲線下面積によるFSS vs SS:FSSのほうが大きく(C統計量:0.677 vs 0.630, p=0.02),1年後のMACE予測能精度はFSSのほうが高いことが示された(integrated discrimination improvement 1.94%, p<0.001):J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 1211-8. PubMed
  • 2年後も冠動脈造影guidedステント植込み群に比べFFR guided群は死亡,心筋梗塞を抑制した。
    2年後の死亡,心筋梗塞(MI)は冠動脈造影guided群12.9% vs FFR guided群8.4%と,FFR guided群で有意に低下した(p=0.02)。PCI,CABGは12.7% vs 10.6%(p=0.30)。
    上記3イベントの複合エンドポイントである一次エンドポイントは,22.4% vs 17.9%(p=0.08)。
    FFR>0.80でステントを植込まなかった病変(lesions deffered)例でのMIは0.2%,血行再建術再施行は3.2%:J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 177-84. PubMed
  • 冠動脈造影は血流予備比に比べると,狭窄病変の機能的重症度の評価能が低い。
    FFR測定の前に狭窄度で分類した:目視で50~70%(全病変の47%);71~90%(39%);91~99%(15%)。
    狭窄率別のFFRは,50~70%例(全病変の平均FFR;0.81:FFR>0.80;65%[平均0.89],FFR≦0.80;35%[平均0.68]), 71~90%(0.67:20%[0.87], 80%[0.62]), 91~99%(0.52:4%[0.87], 96%[0.51])。
    FFR guided群の115例(23%)が血管造影による3枝病変,394例(77%)が2枝病変。
    3枝病変:機能的3枝病変は16例(14%),機能的2枝病変は49例(43%),機能的1枝病変が39例(34%),機能的重症病変なしが11例(9%)。
    2枝病変:機能的2枝病変は43%,機能的1枝病変は45%,機能的重症病変なしが12%:J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2816-21. PubMed

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収載年月2009.03
更新年月2016.05