循環器トライアルデータベース

ICTUS
Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes Trial

目的 心筋トロポニンT値上昇を有する非ST上昇型急性冠症候群患者において,早期侵襲的治療が選択的侵襲的治療より優れているかを検討。
一次エンドポイントは1年間の死亡+心筋梗塞(MI)再発+狭心症による再入院。
コメント N Engl J Med. 2005; 353: 1095-104. へのコメント
心筋トロポニンT値上昇を伴うハイリスクの非ST上昇型急性冠症候群(ACS)において,早期侵襲的治療が選択的侵襲的治療より臨床的に有用であることは,FRISC-II,TACTICS-TIMI 18,RITA-3 studyにより知られている。このためACC/AHAとESCのガイドラインでは,このような症例に対して早期侵襲的治療を推奨している。しかし,早期侵襲的治療による死亡率の低下はFRISC-IIの男性のみしか認められておらず,心筋梗塞(MI)の発症抑制については,MIの定義により一定の見解は得られていない。さらに欧米では強化脂質低下療法が確立し,低分子heparin,GP IIb/IIIa阻害薬,clopidogrelの投与が可能であり,これまでの大規模試験の時代に比べ薬剤治療の進歩が著しい。本研究は,現在の水準に近い状態での早期侵襲的治療と選択的治療を非ST上昇型ACSにおいて対比しており,両治療法に優劣は認めていない。従来の試験との相違である1)血行再建術の施行率が高いこと,2)MIの定義が定時採血によるCK-MBの上限以上と厳密であり,PCIに伴う比較的小さいMIが含まれること,3)薬剤治療の進歩により選択的侵襲的治療群のイベント発症率が低いこと,に由来すると考えられる。特に薬剤治療の進歩により,DES時代においても非ST上昇型ACS患者に対する治療戦略の変更を考慮すべきかもしれない。(星田
デザイン 無作為割付け,多施設(オランダの42施設,うち12施設はPCIおよび心外科術が可能)。
期間 追跡期間は12か月。登録期間は2001年7月~'03年8月。
対象患者 1200例。(1)安静時あるいは悪化している虚血症状から24時間以内,(2)心筋トロポニンT値上昇(≧0.03μg/L),(3)心筋梗塞既往,冠動脈造影所見,運動試験陽性のいずれかに裏付けられた冠動脈疾患の既往あるいは心電図による虚血を有するもの,のすべてをみたす例。
除外基準:18歳未満,81歳以上,48時間以内のST上昇型MI,PCI/血栓溶解療法の適応,血行動態不安定/顕性うっ血性心不全,7日以内の経口抗凝固薬投与,96時間以内の血栓溶解療法,14日以内のPCI,PCI/血小板GP IIb/IIIa受容体拮抗薬の禁忌,コントロール不良の高血圧,体重が120kgを超えるものなど。
■患者背景:年齢62歳(中央値),男性(早期侵襲群74%,選択的侵襲群73%),MI既往(25%,21%),高血圧(37%,40%),糖尿病(14%,13%),高コレステロール血症(35%,35%),喫煙(40%,42%),冠動脈疾患の家族歴(44%,40%)。
治療法 早期侵襲的治療群(604例):24~48時間以内に血管造影を行いPCIを施行。3枝病変あるいは重症左主幹部疾患にはCABGを推奨。選択的侵襲的治療群(596例):血管造影の後,至適薬物療法にもかかわらず難治性狭心症,血行動態あるいは調律不安定,退院前の運動負荷試験で臨床的に重大な虚血を生じた場合にのみ血行再建術を施行。
aspirinをランダム化時に300mg,以後75mg/日以上を無期限に投与(clopidogrel 300mg,以後75mg/日の併用を推奨)。enoxaparin 1mg/kg(最大用量80mg)×2回/日を48時間以上皮下注(未分画heparin投与例はランダム化後直ちにenoxaparinに切り替え)。手技に際し,初回のバルーン拡張の10~60分前よりabciximab 0.25mg/kgをボーラス投与,以後0.125μg/kg/分を12時間注入。強化脂質低下療法としてatorvastatin 80mg/日などの無期限投与を推奨。CK-MBを6時間ごとに24時間以上,および虚血発症後や血行再建術後に測定。
結果 1年以内の血行再建術施行は早期侵襲的治療群79%,選択的侵襲的治療群54%。両群を合わせたPCI施行例における1本以上のステント植込みは88%。
一次エンドポイントの年間累積見積もり発生率は早期侵襲的治療群22.7% vs 選択的侵襲的治療群21.2%(相対リスク[RR]1.07,95%信頼区間[CI ] 0.87~1.33,p=0.33),死亡率は両群とも2.5%(RR 0.99,95%CI0.49~2.00,p=0.97),MIの累積リスクは15.0% vs 10.0%(RR 1.50,95%CI 1.10~2.04,p=0.005)と早期侵襲群で有意に高く,再入院の頻度は7.4% vs 10.9%(RR 0.68,95%CI 0.47~0.98,p=0.04)と早期侵襲群で低かった。狭心症非発症例は両群で同様であった(86% vs 87%)。初回の入院中のCABGに関連しない大出血は19例(3.1%)vs 10例(1.7%)であった。
★結論★心筋トロポニンT値上昇を有する非ST上昇急性冠症候群において,至適薬物療法下での早期侵襲的治療が選択的侵襲的治療に優ることは示されなかった。
文献
  • [main]
  • de Winter RJ et al for the invasive versus conservative treatment in unstable coronary syndromes (ICTUS) investigators: Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2005; 353: 1095-104. PubMed
  • [substudy]
  • 10年後の死亡,自然発症MIにおいても,早期侵襲的治療の選択的侵襲的治療を上回る有効性は認められなかった。
    選択的侵襲的治療にくらべた長期の有効性は1年後も,5年後(J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 858-64. PubMed)も認められなかった早期侵襲的治療の10年後の結果(死亡:早期侵襲的治療群156例,選択的侵襲的治療群138例:10年追跡終了例:568例,559例)。
    10年累積死亡,自然発症心筋梗塞(MI)に有意な両群間差は認められなかった(早期侵襲的治療群33.8% vs 選択的侵襲的治療群29.0%:ハザード比1.12;95%信頼区間0.97~1.46, p=0.11)。再血行再建術(82.6% vs 60.5%)なども同様に群間に有意差はなかったが,死亡,MIは手技関連MIが有意に多かった(6.5% vs 2.4%:2.82;1.53~5.20, p=0.001)早期侵襲的治療群のほうが多かった(37.6% vs 30.5%:1.30;1.07~1.58, p=0.009):J Am Coll Cardiol. 2017; 69: 1883-93. PubMed
  • 初回入院時のPCI施行例は76%,CABG例40%。3年後の累積一次エンドポイントは早期侵襲的治療群30.0% vs 選択的侵襲的治療群26.0%(ハザード比[HR]1.21;95%CI 0.97~1.50, p=0.09)。心筋梗塞は早期侵襲的治療群で多かった(18.3% vs 12.3%, HR 1.61;1.19~2.18, p=0.002)。4年間の全死亡,心血管死に両群間差はなかった:Lancet. 2007; 369: 827-35. PubMed

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収載年月2005.12
更新年月2017.07