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メタ解析
アテローム性動脈硬化患者に対する二次予防:P2Y12阻害薬単独とaspirin単独の比較
Monotherapy with a P2Y12 inhibitor or aspirin for secondary prevention in patients with established atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis
結論 二次予防集団において,P2Y12阻害薬単独はaspirin単独にくらべ,心筋梗塞リスク低下に関連し,脳卒中リスクは同程度であった。心筋梗塞予防のNNTが大きいこと,全死亡および血管死に関する有効性がないことを考慮すると,P2Y12阻害薬単独療法のベネフィットには議論の余地がある。
コメント クロピドグレルは,アスピリンとの比較試験CAPRIEにおいて,アスピリンに勝る有効性を冠動脈疾患・脳血管疾患・末梢血管疾患にて示した。クロピドグレルにおいて活性体の薬効標的がP2Y12 ADP受容体であることが示された。クロピドグレルの類似薬としてのチクロピジンの時代には,P2Y12 ADPが薬効標的であるかは不明確であった。本メタ解析ではCAPRIEを軸として,チクロピジン,チカグレロールも含めた各種アテローム血栓症の試験のメタ解析を施行した。結果は,CAPRIE試験の結果を再確認するものであった。あらためて,クロピドグレルは優れた薬剤であった。この優れたクロピドグレルが特許切れして安価で購入できるのだから,抗血小板薬としてクロピドグレルを使わない手はない。(後藤信哉

目的 診断が確定されたアテローム性動脈硬化患者に対し,抗血小板療法が推奨されている。二次予防について,P2Y12阻害薬単独とaspirin単独を直接比較した試験のメタ解析を行った。主要評価項目:心筋梗塞,脳卒中。主要副次評価項目:全死亡,血管死。副次安全性評価項目:全出血,大出血。
方法 2019年12月18日,PubMed,Embase,BioMedCentral,Google Scholar, Cochrane Central Register of Controlled Trialsを検索した。同定された論文の文献と,関連学会で2017~2019年に発表された試験のアブストラクトも追加的に検索を行った。
対象:脳,心,末梢血管疾患患者における二次予防について,P2Y12阻害薬単独をaspirin単独と比較したすべてのランダム化試験。年齢,他の合併症,論文の言語,出版形態,出版日に関する制限は設けなかった。
除外:2剤併用と単剤の抗血小板療法の比較,aspirinまたはP2Y12阻害薬以外の抗血栓薬を評価,臨床転帰を報告していない,抗血小板薬単剤療法間の実際の比較期間が<1ヵ月,症例数<25例,事後解析など本試験と対象患者が重複している試験。
対象 9試験(ticlopidine:TASS,STAMI,AAASPS,clopidogrel:CAPRIE,CADET,ASCET,ticagrelor:SOCRATESDACAB ,TiCAB)。
P2Y12阻害薬群21,043例,aspirin群21,065例,計42,108例。
主な結果 ・心筋梗塞
P2Y12阻害薬群はaspirin群にくらべ,ボーダーラインの心筋梗塞抑制がみられた(OR 0.81,95%CI 0.66-0.99,I2=10.9%)。NNT=244。

以下の項目については,両群間に有意差を認めなかった。
脳卒中:OR 0.93,0.82-1.06,I2=34.5%。
全死亡:OR 0.98,0.89-1.08,I2=0%。
血管死:OR 0.97,0.86-1.09,I2=0%。
全出血:OR 1.08,0.91-1.29,I2=51.3%。
大出血:OR 0.90,0.74-1.10,I2=3.9%。

・消化管出血
P2Y12阻害薬群はaspirin群にくらべ,リスクの抑制がみられた(OR 0.59,95%CI 0.39-0.89,I2=18.2%)。

層別解析によると,結果はP2Y12阻害薬の種類にかかわらず一貫していた。
文献: Chiarito M, et al. Monotherapy with a P2Y12 inhibitor or aspirin for secondary prevention in patients with established atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2020; 395: 1487-95. pubmed
関連トライアル EUCLID, GEMINI-ACS-1, GLOBAL LEADERS, Lee CH et al, PEGASUS-TIMI 54 peripheral artery disease, PEGASUS-TIMI 54 prevention of stroke, PLATO total events, RE-DUAL PCI, SMART-DATE, 血管疾患患者に対する抗血小板療法, 線溶療法後のSTEMI患者におけるticagrelorとclopidogrelの比較, 脳卒中/TIA後のDAPTによる二次予防
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