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Lee SR et al Oral Anticoagulation in Asian Patients with Atrial Fibrillation and a History of Intracranial Hemorrhage
結論 脳内出血既往を有するアジア人の非弁膜症性心房細動(NVAF)患者において,非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)はwarfarinにくらべ,脳内出血と脳梗塞両者のリスク低下と関連していた。NOACはより有効かつ安全な治療の選択肢かもしれない。
コメント 韓国の医療保険データベースを用いた本研究で,脳内出血既往例において,NOAC治療群はワルファリン治療群と比較し,脳内出血と脳梗塞両者の発症リスクが低下していたことが示された。脳内出血の既往はその再発の大きなリスクであることや,東アジア人は頭蓋内出血発症率が高いことを考慮すると,脳内出血既往例でのNOACによる抗凝固療法への期待がより高まる。(矢坂正弘

目的 心房細動患者における脳卒中予防には,経口抗凝固療法が欠かせない。しかし,脳内出血既往を有するNVAF患者,特にアジア人患者におけるNOACに関するデータは不足している。そこで,韓国の医療保険データベースを用い,脳内出血既往を有するアジア人NVAF患者において,NOACの有効性および安全性をwarfarinと比較した。主要評価項目:追跡期間中の脳梗塞,脳内出血,複合転帰(脳梗塞+脳内出血)。
デザイン 後ろ向き観察的コホート研究。
セッティング 多施設,韓国。
期間 試験期間は2010年1月~2018年4月。追跡期間中央値0.6年。
対象患者 5,712例。自然発症脳内出血の既往を有するNVAF患者で,経口抗凝固療法を開始した症例。
【除外基準】脳内出血発症時に抗凝固療法をうけておらず,新規に開始した症例。
【調整後の患者背景】平均年齢はwarfarin群72.5歳,NOAC群72.5歳。各群の男性57.2%,57.2%。平均CHA2DS2-VAScスコア4.0,4.0。平均HAS-BLED出血リスクスコア4.4,4.4。合併症:高血圧90.1%,90.2%,糖尿病32.7%,32.6%,脂質異常症58.0%,58.2%,脳卒中既往20.4%,20.6%。NOAC群における用量:標準用量35.0%,低用量65.0%。
治療法 使用薬剤別にwarfarin群(2,434例),DOAC群(3,266例)として解析を行った。IPTW法を用い両群間の調整を行った。
追跡完了率
結果

●評価項目
脳梗塞は317例(5.5%),脳内出血は149例(2.6%),複合転帰は451例(7.9%)に発症した。
NOACはwarfarinにくらべ,以下の項目のリスク低下と関連していた。
脳梗塞:HR 0.77,95%CI 0.61-0.97。
脳内出血:HR 0.66,95%CI 0.47-0.92。
複合転帰:HR 0.73,95%CI 0.60-0.88。
致死的脳卒中:HR 0.54,95%CI 0.32-0.89。
複合転帰による死亡:HR 0.53,95%CI 0.34-0.81。
全死亡:HR 0.83,95%CI 0.69-0.99。
致死的脳内出血については,低下傾向がみられた(HR 0.47,95%CI 0.20-1.03)。
NOACの種類別(dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)ならびに用量別(標準用量vs.低用量)の解析でも,結果は主結果と一致していた。

●有害事象

文献: Lee SR, et al. Oral Anticoagulation in Asian Patients With Atrial Fibrillation and a History of Intracranial Hemorrhage. Stroke 2019; : STROKEAHA119028030. pubmed
関連トライアル Chang SH et al, Chao TF et al, Chao TF et al, da Vinci, ENGAGE AF-TIMI 48 valvular heart disease, GWTG-Stroke NOAC before stroke, GWTG-Stroke ICH and in-hospital mortality, Larsen TB et al, Law SWY et al, Lee SR et al, Lopes RD et al, Nielsen PB et al, NVAF患者における周術期転帰:DOACとwarfarinの比較, PROSPER antithrombotic treatment and outcomes, REAFFIRM, ROCKET AF intracranial hemorrhage, Staerk L et al, Staerk L et al, Yao X et al, アジア人心房細動患者におけるNOACとwarfarinの比較
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