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Kim JT et al Comparative Effectiveness of Dual Antiplatelet Therapy With Aspirin and Clopidogrel Versus Aspirin Monotherapy in Acute, Nonminor Stroke: A Nationwide, Multicenter Registry-Based Study
結論 非軽症の非心原性脳卒中患者において,抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)はaspirin単独にくらべ,最初の3ヵ月間の主要転帰イベントを抑制しなかった。
コメント 韓国のナショナルデータベースを用いた,非心原性の急性期脳梗塞(中等度~重度)に対するDAPTとアスピリン単剤の複合イベントに対する効果を検討した,貴重な観察研究である。DAPTとアスピリン単剤の処方割合がほぼ半数であること,その背景の血管因子がかなり異なっていることは興味深い。プロペンシティスコアマッチングを用いているが,測定項目に入れていない併存症がアスピリン単剤の選択や全死亡率に関与している可能性もあることから,結果の解釈には注意深い洞察が必要である。(岡田靖

目的 先行研究(CHANCEPOINT)より,高リスクの一過性脳虚血発作(TIA)または軽症(National Institute of Health stroke scale(NIHSS)≦3)の虚血性脳卒中発症後12~24時間以内のDAPT投与は,aspirin単独投与にくらべ,再発リスクを低下させると報告されている。しかし,非軽症患者に対するDAPTの有効性については不明である。そこで,急性,非軽症,非心原性の虚血性脳卒中患者において,clopidogrel+aspirinのDAPTの有効性をaspirin単独と比較した。主要転帰:当該脳卒中発症から3ヵ月以内の全脳卒中(虚血性,出血性),心筋梗塞,全死亡の複合。
デザイン 前向き登録研究Clinical Research Center for Stroke-Korea Registryの後ろ向き解析。
セッティング 多施設(15施設),韓国。
期間 登録期間は2011年1月~2017年5月。平均追跡期間89.5日。
対象患者 4,461例。急性(発症から24時間以内),非軽症(NIHSS 4~15)の虚血性脳卒中またはTIAのために入院した患者(CHANCEまたはPOINTの登録基準には合致しない)。
【除外基準】抗凝固療法を必要とする心原性脳卒中,重症(NIHSS>15)の脳卒中患者。
【患者背景】平均年齢はDAPT群69.7歳,aspirin単独群68.7歳(p=0.01)。それぞれの男性59.3%,56.2%(p=0.04)。当該脳卒中発症前のmodified Rankin Score(mRS)0~1 82.0%,76.2%(p<0.001)。ベースライン時のNIHSS中央値5,6。TIA既往1.9%,1.5%。脳卒中既往22.8%,14.1%(p<0.001)。
治療法 投与薬別にDAPT群2,121例(47.5%),aspirin単独群2,340例(52.5%)として解析を行った。
追跡完了率 93.6%。
結果

●評価項目
主要転帰,全脳卒中,心筋梗塞はDAPT群,aspirin単独群で有意差はなかったが,全死亡はDAPT群のほうが少なかった。
主要転帰:DAPT群441例(20.9%),aspirin単独群529例(22.6%),p=0.13。
全脳卒中:405例(19.3%),471例(20.1%),p=0.35。
心筋梗塞:2例(0.11%),4例(0.2%),p=0.47。
全死亡:61例(3.4%),96例(4.9%),p=0.02。
プロペンシティスコア解析においても,DAPTにより全死亡が抑制された。
主要転帰:HR 0.90,95%CI 0.79-1.04,p=0.15。
全脳卒中:HR 0.94,95%CI 0.81-1.09,p=0.40。
心筋梗塞:HR 0.98,95%CI 0.14-7.03,p=0.99。
全死亡:HR 0.65,95%CI 0.45-0.94,p=0.02。
事前に定めたサブグループについて,治療の不均一性は認めなかった。しかし,下記のサブグループではDAPTに効果がある可能性が示唆された。
中等度~重度(≧50%)の関連動脈狭窄例:HR 0.66,95%CI 0.49-0.89,交互作用p=0.14。
重度の神経学的欠損例(NIHSS 12~15):HR 0.65,95%CI 0.43-0.98,交互作用p=0.20。

●有害事象

文献: Kim JT, et al. Comparative Effectiveness of Dual Antiplatelet Therapy With Aspirin and Clopidogrel Versus Aspirin Monotherapy in Acute, Nonminor Stroke: A Nationwide, Multicenter Registry-Based Study. Stroke 2019; 50: 3147-3155. pubmed
関連トライアル ACTION Registry-GWTG triple therapy, CARESS, CHARISMA subgroup analysis, COMPRESS, DAPT lesion complexity, DAPT myocardial infarction risk, DES留置患者における臨床症状による至適DAPT期間, , FREEDOM DAPT vs. aspirin monotherapy, ITALIC, NIPPON, POINT, PRODIGY in-stent restenosis, PRoFESS, SMART-DATE, SPS3, Tziomalos K et al, UC Davis PAD Registry, Varenhorst C et al, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 軽症脳梗塞/高リスクTIA患者におけるclopidogrel+aspirin併用とaspirin単独の比較, 血管疾患患者に対する抗血小板療法
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