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GALILEO Global Study Comparing a Rivaroxaban-based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-based Strategy after Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes
結論 経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVR)成功後,経口抗凝固療法の確立された適応のない患者において,rivaroxaban 10mg/日を含む治療ストラテジーは抗血小板薬をベースとしたストラテジーにくらべ,死亡または血栓塞栓合併症,ならびに出血リスクの上昇と関連していた。

目的 現行のガイドラインでは,TAVR後抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)が推奨されている。しかし,その推奨はおもにエキスパートコンセンサスにもとづくものであり,抗凝固療法に関するエビデンスは不足している。rivaroxabanが血栓塞栓イベントを予防しうるかは不明である。本試験では,TAVR成功後抗凝固療法の確立された適応のない患者において,rivaroxabanを含む治療ストラテジーを,抗血小板薬をベースとしたそれと比較した。有効性主要評価項目:全死亡または初発血栓塞栓イベント(全脳卒中,心筋梗塞,症候性弁血栓症,全身性塞栓症,深部静脈血栓症,肺塞栓症)の複合。安全性主要評価項目:生命に関わる出血,後遺障害のある出血,大出血の複合。
デザイン PROBE試験。NCT02556203。
セッティング 多施設(136施設),16ヵ国。
期間 登録期間は2015年12月~2018年5月。
対象患者 1,644例。≧18歳,大動脈弁狭窄のためにうけたTAVRが成功した患者。
【主要除外基準】長期抗凝固療法の確立された適応,またはDAPTの絶対的適応を有する。
【患者背景】平均年齢はrivaroxaban群80.4歳,抗血小板薬群80.8歳。各群の男性51.6%,49.5%。BMI 28.1kg/m2,28.2 kg/m2。高血圧87.2%,85.2%。糖尿病28.6%,28.7%。
治療法 TAVR施行の1~7日後,退院より前に以下の2群にランダム化。
rivaroxaban群:826例。rivaroxaban 10mg/日+aspirin 75~100mg/日を3ヵ月併用後,rivaroxaban 10mg/日単独投与。心房細動発症例に対しては,rivaroxaban 20mg 1日1回(eGFR 30~50mL/分/1.73m2例には15mg)を投与した。
抗血小板薬群:818例。aspirin 75~100mg/日+clopidogrel 75mg/日を3ヵ月併用(clopidogrel未服用例では負荷用量≧300mg投与を推奨)後,aspirin 75~100mg/日単独投与。心房細動発症例に対しては,3ヵ月以内の場合はclopidogrelに換えて,それ以降はaspirinに換えてビタミンK拮抗薬(INR 2~3)を投与した。
追跡完了率 追跡完了率は96.8%。
結果

●評価項目
本試験は安全性の懸念から早期中止となった。
中央値17ヵ月経過後,有効性主要評価項目はrivaroxaban群105例(9.8%/年)のほうが抗血小板薬群78例(7.2%/年)より多かった(HR 1.35,95%CI 1.01-1.81,p=0.04,ITT解析)。
死亡:64例(5.8%/年),38例(3.4%/年),HR 1.69,1.13- 2.53。
脳梗塞:28例(2.6%/年),22例(2.0%/年),HR 1.28,0.73- 2.23。
出血性脳卒中:2例(0.2%/年),3例(0.3%/年),HR 0.67,0.11- 3.98。
安全性主要評価項目はrivaroxaban群46例(4.3%/年),抗血小板薬群31例(2.8%/年)と,同程度であった(HR 1.50,0.95-2.37,p=0.08,ITT解析)。
生命に関わるまたは後遺障害のある出血:HR 1.06,0.55-2.06。
致死的出血:HR 2.01,0.18-22.19。
大出血:HR 2.02,1.09-3.76。
正味の臨床ベネフィット(有効性+安全性転帰):137例(13.2%/年),100例(9.4%/年),HR 1.39,1.08-1.80。

●有害事象

文献: Dangas GD, et al.; GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019; : . pubmed
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