Kim BJ et al_抗血栓療法トライアルデータベース

テキストサイズ

Kim BJ et al	Low-Versus Standard-Dose Alteplase for Ischemic Strokes Within 4.5 Hours: A Comparative Effectiveness and Safety Study

●結論	虚血性脳卒中患者に対する低用量alteplaseのストラテジーは，その有効性および安全性について，標準用量治療と同程度の結果であった。
●コメント	韓国の脳卒中ハイボリュームセンターの前向き登録研究で，低用量alteplaseと標準用量を用いた多数例での比較研究である。ただし，低用量群で入院時のNIHSSが重症で，心房細動合併率が高く，血管内治療の併用率が有意に高い。本研究の本来の目標は，血管内治療介入のない2群間の有効性の比較としてデザインすべきであろう。今後は，血管内治療群を対象にした2群間の症候性出血性変化の検討も望まれる。（岡田靖）

●結論

虚血性脳卒中患者に対する低用量alteplaseのストラテジーは，その有効性および安全性について，標準用量治療と同程度の結果であった。

●コメント

韓国の脳卒中ハイボリュームセンターの前向き登録研究で，低用量alteplaseと標準用量を用いた多数例での比較研究である。ただし，低用量群で入院時のNIHSSが重症で，心房細動合併率が高く，血管内治療の併用率が有意に高い。本研究の本来の目標は，血管内治療介入のない2群間の有効性の比較としてデザインすべきであろう。今後は，血管内治療群を対象にした2群間の症候性出血性変化の検討も望まれる。（岡田靖）

●目的	東アジア人は西洋人にくらべ脳内出血発現率が高いとされる。日本で行われた複数の単一アームの研究で，虚血性脳卒中患者に対するalteplase低用量（0.6 mg/kg）投与は標準用量（0.9 mg/kg）と同様の転帰であったと報告され，アジア諸国では低用量投与のストラテジーが急速に広がった。しかしながら，対照群が欠けていることから，低用量投与の有効性には疑問が残る。本研究では，韓国の全国規模のデータベースを用い，高用量に比較しての低用量投与の有効性および安全性を検討した。主要評価項目：脳卒中から3ヵ月後の機能的転帰良好（modified Rankin Score：mRS 0～1），National Institute of Health stroke scale（NIHSS）スコアの4点以上の悪化をともなう症候性出血性変化。
●デザイン	前向き登録研究。
●セッティング	多施設（15施設），韓国。
●期間	登録期間は2009年11月～2013年5月。
●対象患者	1,526例。当該期間に，発症から4.5時間以内に入院した虚血性脳卒中患者で，神経画像で虚血病変が確認され，alteplase静注をうけた症例。【除外基準】alteplase用量，症候性出血性変化，3ヵ月後のmRSに関する情報が不明，発症から4.5時間経過後に治療。【患者背景】平均年齢は低用量群69.0歳，標準用量群68.2歳。それぞれの男性54.4％，61.3％（p＝0.01）。脳卒中前のmRS 0点83.8％，84.0％，1点6.4％，5.9％，≧2点9.8％，10.0％。発症-治療時間2.1時間，2.1時間。来院時の平均NIHSS 13.9，10.5（p＜0.01）。脳卒中のサブタイプ（p＜0.01）：大血管アテローム動脈硬化20.4％，30.2％，小血管閉塞4.4％，6.8％，心原性塞栓症50.7％，37.7％，その他3.1％，1.1％，不明21.3％，24.2％。動脈閉塞の部位（p＜0.01）：主要動脈に閉塞なし16.7％，26.6％，頸動脈12.7％，12.2％，前/中大脳動脈40.2％，35.3％，椎骨脳底動脈および大脳動脈8.2％，9.7％，複数の動脈22.2％，16.3％。
●治療法	脳卒中の管理（再開通療法を含む）は現行のガイドラインおよび施設のプロトコールにしたがい，また担当医の裁量で行った。
●追跡完了率	100％。
●結果	●評価項目低用量alteplase静注は450例（29.5％），標準用量静注は1,076例（70.5％）に行われた。クラスター効果を用い，関連する共変量により補正したIPTW法による解析の結果，低用量alteplaseは標準用量に対し，主要評価項目は同程度であった。 3ヵ月後のmRS 0～1：低用量群32.4％ vs. 標準用量群35.3％，補正後OR 0.95，95％CI 0.68-1.32。症候性出血性変化：8.4％ vs. 6.4％，補正後OR 1.05，95％CI 0.65-1.70。副次評価項目は以下の通りであった。 3ヵ月後のmRS 0～2：補正後OR 0.84，95％CI 0.62-1.15。 3ヵ月後の死亡率：12.7％ vs. 14.0％，補正後OR 0.54，95％CI 0.35-0.83。血管内治療を行わなかった患者に限定した解析でも，同様の結果であった。 ●有害事象－
文献： Kim BJ, et al. Low-Versus Standard-Dose Alteplase for Ischemic Strokes Within 4.5 Hours: A Comparative Effectiveness and Safety Study. Stroke 2015; 46: 2541-8. pubmed
●関連トライアル	alteplase静注における治療時間の遅れ，年齢，脳卒中重症度の影響, Cappellari M et al, ECASS, ECASS III, ECASS III additional outcomes, ESCAPE, IST-3 18-month follow-up, IST-3 clinically important subgroups, IST-3 mortality, J-ACT, J-MARS, SAMURAI, SITS-ISTR, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR sex differences, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST multivariable analysis, TIMS-China, TTT-AIS, 前方循環閉塞に対する血栓溶解療法
●関連記事