Nomura E et al_抗血栓療法トライアルデータベース

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Nomura E et al	Early Administration of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke Patients With Atrial Fibrillation in Comparison With Warfarin Mostly Combined With Heparin

●結論	非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）は，脳梗塞患者に対する投与の容易さから，warfarinより適切であることが示唆された。
●コメント	心房細動に伴う脳梗塞急性期の再発予防における抗凝固療法の有用性を，ワルファリン群（多くはヘパリン併用で開始）とNOAC群で比較した後ろ向き研究である。両群ともに発症中央値2日後に開始され，再発，出血性梗塞の発症率に差異はないことが示された。頭蓋内出血が少ないという特質を有するNOACによる急性期抗凝固療法の有用性を示す，臨床現場で役立つ報告である。今後の前向き研究推進に大きく寄与する研究と評価される。（矢坂正弘）

●結論

非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）は，脳梗塞患者に対する投与の容易さから，warfarinより適切であることが示唆された。

●コメント

心房細動に伴う脳梗塞急性期の再発予防における抗凝固療法の有用性を，ワルファリン群（多くはヘパリン併用で開始）とNOAC群で比較した後ろ向き研究である。両群ともに発症中央値2日後に開始され，再発，出血性梗塞の発症率に差異はないことが示された。頭蓋内出血が少ないという特質を有するNOACによる急性期抗凝固療法の有用性を示す，臨床現場で役立つ報告である。今後の前向き研究推進に大きく寄与する研究と評価される。（矢坂正弘）

●目的	NOACはwarfarinにくらべ出血性合併症が少なく，頭蓋内出血が起こっても小さいままのようであるという報告もある。本研究では，脳梗塞急性期にNOACを投与された心房細動合併患者において，臨床的特徴および神経放射線学的転帰（2週間以内のMRI拡散強調画像［DWI］上の新規病変および出血性変化）を調査し，warfarin投与患者との比較を行った。
●デザイン	後ろ向き登録研究。
●セッティング	単施設，日本。
●期間	登録期間は2008年1月（NOACは2011年3月）～2013年6月。
●対象患者	257例。心房細動をともなう脳梗塞患者連続例で，以下の基準のすべてに合致する症例。(1)発症から72時間以内に入院，(2)入院時および2週後の臨床評価およびMRI（DWIを含む）を実施，(3)入院の2週以内にwarfarinまたはNOACを投与（heparin投与の有無は問わない），(4)入院時に重篤な腎障害（クレアチニンクリアランス［CrCl］＜15mL/分）がない，(5)2週以内に複数のタイプの抗凝固薬を投与されていない。【除外基準】－【患者背景】年齢中央値はNOAC群80.0歳，warfarin群80.0歳。男女30/20，64/61。高血圧58.0％，60.1％。糖尿病16.0％，13.6％。脂質異常症22.0％，22.4％。CrCl中央値53.8mL/分，53.5mL/分。脳卒中既往32.0％，31.2％。虚血性心疾患既往14.0％，8.0％。入院時のNational Institute of Health stroke scale（NIHSS）中央値4.0，7.0（p＝0.03）。入院時のPT-INR中央値1.10，1.06。
●治療法	薬剤の使用および選択は担当医の裁量により決定された。 NOAC群：50例（dabigatran 34例＋rivaroxaban 16例）。脳梗塞発症後可能な限り早く投与を開始し，開始時期には未分画heparin（10,000単位/日静注）投与を推奨。 warfarin群：125例。脳梗塞発症後可能な限り早く投与を開始し，治療域を達成するまでUFH（10,000単位/日静注）投与を推奨。可能であれば入院当日，3日目，5日目，7日目，14日目にPT-INRを測定し，用量を調整した。
●追跡完了率	－
●結果	●評価項目 NOAC，warfarinともに入院の中央値2日後に投与を開始した。 DWIにおける新規病変（NOAC群26.0％ vs. warfarin群28.0％，p＝0.7888），出血性変化（30.0％ vs. 39.2％，p＝0.2536）はともに，両群に有意差を認めなかった。症候性再発はNOAC群10.0％ vs. warfarin群4.0％（p＝0.4120）。抗凝固療法開始後の症候性再発はNOAC群4.0％ vs. warfarin群4.0％（p＝1.0000）。 NOAC群はwarfarin群にくらべ，heparin併用率が低かった（44.0％ vs. 92.8％，p＜0.0001）。 ●有害事象－
文献： Nomura E, et al. Early Administration of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke Patients With Atrial Fibrillation in Comparison With Warfarin Mostly Combined With Heparin. Circ J 2015; 79: 862-6. pubmed
●関連トライアル	ARISTOTLE, Caprio FZ et al, Carrero JJ et al, COMPARE, ENGAGE AF-TIMI 48 transition to open-label anticoagulation, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF intracranial hemorrhage, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF post hoc analysis, ROCKET AF temporary interruption, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性, 日本人NVAF患者におけるNOACの有効性および安全性, 脳卒中/TIA既往を有する心房細動患者における新規抗凝固薬
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