抗血栓トライアルデータベース
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TL-PAS TAXUS Liberte Post Approval Study
●結論 DAPT試験の一部であるpaclitaxel溶出性ステント（PES）留置後患者において，prasugrel＋aspirinによる抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）30ヵ月継続は，12ヵ月継続にくらべ，虚血イベント（ステント血栓症および心筋梗塞）を抑制した。両群とも，prasugrel中止から90日後までの心筋梗塞リスクが上昇した。PES留置後の至適DAPT期間は不明であるが，30ヵ月超と考えられた。
●コメント 本研究はDAPT試験のサブ解析というわけではないが，DAPT試験のプロトコールに近い。使用されたステントはpaclitaxel溶出性ステントであった。抗血小板薬としては，チエノピリジン系薬剤としてプラスグレルが使用された。プラスグレルの継続服用群では，ステント血栓症および主要心血管イベントの発症率が低かった。しかし，全死亡率には差異を認めなかった。心筋梗塞が減って出血が増え，死亡率に差がないという，DAPT試験の結果と基本は同一であった。（後藤信哉）

●目的 本試験は第二世代TAXUS Liberte PESを第一世代TAXUS Express PESと比較する市販後調査が目的であったが，DAPT試験（9,961例）の計画にともない，試験参加者のうちDAPT試験対象基準に合致する患者がその一部として組み入れられた。本解析ではそれらの患者について，ステント留置後1年を超えてのDAPTを継続することのベネフィットとリスクについて検討を行った。有効性の主要評価項目：12～30ヵ月後の主要有害心/脳血管事象（MACCE，全死亡＋心筋梗塞＋脳卒中），ステント血栓症（definite/probable）。安全性の主要評価項目：同期間における中等度～重度の出血（GUSTO出血基準）。
●デザイン PROBE試験。NCT00997503。
●セッティング 多施設（82施設），米国。
●期間 登録期間は2009年12月～2012年1月。追跡期間は33ヵ月。
●対象患者 2,191例。TL-PAS試験参加者4,199例のうち，DAPT試験に組み入れられた，PES留置後DAPT（aspirin＋prasugrel）投与を受けた患者。
【除外基準】脳血管イベント既往，活動性出血疾患。
【患者背景】平均年齢は30ヵ月群59.6歳，12ヵ月群59.2歳。各群の男性76.3％，74.6％。現喫煙29.8％，30.1％，喫煙経験34.6％，35.5％。糖尿病35.2％，30.0％。高血圧71.9％，71.0％。虚血性脳血管イベント0％，0％。心筋梗塞既往20.3％，20.3％。CABG歴12.0％，12.8％。PCI歴28.1％，30.9％。うっ血性心不全既往5.1％，4.8％。
●治療法 aspirin 75～162mg/日＋prasugrel 10mg/日（体重＜60kg，年齢≧75歳では5mg/日）を12ヵ月投与。12ヵ月後，CABG，脳卒中，ステント血栓症，大出血がなく，当該手技から6週を超えて持続性またはPCIを要する心筋梗塞がなく，アドヒアランスが良好な症例について，以下の2群に無作為割付を行った。
30ヵ月群：1,098例。上記DAPTをさらに18ヵ月継続（DAPT期間は計30ヵ月）。
12ヵ月群： 1,093例。aspirin単独投与（DAPT期間は12ヵ月）。
●追跡完了率 33ヵ月の追跡完了率は30ヵ月群96.0％，12ヵ月群95.7％。
●結果

●評価項目
MACCEおよびステント血栓症は，30ヵ月群で12ヵ月群にくらべ抑制された。
MACCE：3.7％ vs. 8.8％，HR 0.407；95％CI 0.281-0.589，p＜0.001。
ステント血栓症：0.2％ vs. 2.9％，HR 0.063；0.015-0.264，p＜0.001。
その他の項目は以下の通り。
全死亡：1.9％ vs. 2.0％，HR 0.942；0.511-1.739，p＝0.850。
脳卒中：0.6％ vs. 0.7％，HR 0.847；0.285-2.521，p＝0.765。
心筋梗塞：1.9％ vs. 7.1％，HR 0.255；0.156-0.417，p＜0.001。
ステント血栓症関連心筋梗塞：0％ vs. 2.6％，p＜0.001。
自然発生心筋梗塞：1.9％ vs. 4.5％，HR 0.407；0.242-0.686，p＝0.007。
30ヵ月群，12ヵ月群とも，prasugrel中止から90日後までの心筋梗塞リスクが上昇した。
GUSTO出血基準中等度～重度の出血は30ヵ月群で有意ではないもののやや増加したが，重度の出血は増加しなかった。
中等度～重度の出血：2.4％ vs. 1.7％，HR 1.438；0.788-2.622，p＝0.234。
重度の出血：0.3％ vs. 0.5％，HR 0.594；0.142-2.485，p＝0.471。

●有害事象
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文献： Garratt KN, et al. Prasugrel Plus Aspirin Beyond 12 Months Is Associated With Improved Outcomes After Taxus Liberté Paclitaxel-Eluting Coronary Stent Placement. Circulation 2015; 131: 62-73. pubmed
●関連トライアル ARCTIC-Interruption, DECLARE-LONG II, DES留置後のDAPT延長投与, EXCELLENT, OPTIMIZE, PRODIGY type of stent, PRODIGY　in-stent restenosis, REAL-LATE / ZEST-LATE, RESET, RESOLUTE post hoc analysis, Sarafoff N et al, SPIRIT III, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose, TRITON-TIMI 38 PCI
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