抗血栓トライアルデータベース
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Tompkins C et al Dual antiplatelet therapy and heparin "bridging" significantly increase the risk of bleeding complications after pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator device implantation
●結論 植込型除細動器（ICD）またはペースメーカー植込み施行患者において，2種の抗血小板薬併用療法および周術期のheparin投与は出血合併症リスクを上昇させる。

●目的 心デバイス植込み時における抗血栓療法の周術期管理は議論が分かれている。本研究では，抗血小板薬/抗凝固薬が心デバイス植込み時の出血合併症に及ぼす影響を検討する。複合一次エンドポイント：重篤な出血合併症（ポケット再形成または輸血を必要とする，圧迫包帯または薬物療法の変更を必要とする血腫，入院延長）。
●デザイン 後向き観察研究。
●セッティング 多施設（2施設），米国。
●期間 植込み術施行期間は2004年8月～2007年8月。
●対象患者 1388例。初回ICDまたはペースメーカー植込み施行患者。
【除外基準】＜18歳，既知の凝固または出血疾患，血小板減少症（血小板数＜50000/μL），他の抗血小板薬または抗凝固薬の使用（cilostazol，pentoxyfylline，ticlopidineなど），あらかじめ定義した薬物療法サブグループに合致しない（clopidogrelとwarfarinの併用など）。
【患者背景】年齢はaspirin単独群67.3±14.4歳，aspirin＋clopidogrel併用群66.4±11.3歳，warfarin（PT-INR＜1.5）群66.5±12.8歳，warfarin（PT-INR≧1.5）群68.5±13.3歳，heparin群63.6±16.5歳，抗血栓薬非投与群56.4±18.8歳（p＜0.05）*。各群の男性66.6％，73.4％，63.6％，69.6％，72.1％，53.7％（p＜0.05）*。
*：抗血栓薬非投与群 vs. 他の各群。
●治療法 薬物療法によりaspirin単独群536例，aspirin＋clopidogrel併用群139例，warfarin群（PT-INRが＜1.5となるまでwarfarinを休薬：258例，PT-INR≧1.5の状態でwarfarinを継続：46例），heparin群（enoxaparinまたは未分画heparin）154例，抗血栓薬非投与群255例に分け，比較。
aspirinとwarfarinまたはheparin併用例は，それぞれwarfarin群またはheparin群とした。
●追跡完了率 100％。
●結果

●評価項目
出血合併症は71例（5.1％）に発生した。
内訳は，ポケット再形成5例（aspirin単独群1例，aspirin＋clopidogrel併用群1例，warfarin（PT-INR＜1.5）群1例，warfarin（PT-INR≧1.5）群0例，heparin群2例，抗血栓薬非投与群0例）。
輸血4例（0例，1例，1例，1例，1例，0例）。
薬物療法中止17例（2例，2例，2例，1例，10例，0例）。
入院延長4例（1例，1例，1例，0例，0例，1例）。
血腫41例（17例，5例，6例，0例，10例，3例）。
aspirin＋clopidogrel併用群は7.2％で，抗血栓薬非投与群1.6％に比し出血リスクが上昇したが（p＝0.004），aspirin単独群では3.9％と，上昇はみられなかった（p＝0.078）。
heparin群は14.3％で，warfarin（PT-INR＜1.5）群4.3％（p＜0.001），抗血栓薬非投与群1.6％（p＜0.0001）に比し著しく上昇した。
warfarin群ではPT-INR≧1.5群6.5％，PT-INR＜1.5群4.3％と同等であった（p＝0.50）。
多変量解析によると，2種の抗血小板薬併用療法（OR 3.84，95％CI 1.07-13.79，p＝0.040），heparin投与（OR 9.88，95％CI 3.16-30.91，p＜0.0001）は一次エンドポイント発生の独立予測因子であった。

●有害事象
［評価項目］に表記。
文献： Tompkins C, et al. Dual antiplatelet therapy and heparin "bridging" significantly increase the risk of bleeding complications after pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator device implantation. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2376-82. pubmed
●関連トライアル AFASAK 2 1999, APPRAISE, Berger JS et al, BRUISE CONTROL, CREDO, Garcia DA et al, GRACE warfarin and antiplatelet therapy, MATTIS, Mishkel GJ et al, RCTにおけるwarfarinとaspirinの出血リスク, Saadeh C et al, SPAF II 1996, SPS3, WAVE, Yokoshiki H et al
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