抗血栓トライアルデータベース
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On-TIME 2 pooled analysis
●結論 ST上昇型心筋梗塞（MI）患者において，入院前のclopidogrel高用量投与＋tirofiban高用量ボーラス（HBD）投与は初回冠インターベンション（pPCI）後の臨床転帰を改善する。
●コメント 欧米では血栓イベントが常に大きな問題とされる。心筋梗塞急性期症例は血栓リスクが高く，またクロピドグレルをローディングしてもPCI施行時の血小板機能は十分に阻害できない。そこでGP IIb/IIIa阻害薬であるティロフィバンをPCI前に投与することによりPCI後の心血管イベントを低減できるか否かが検証された。小規模の試験ではあるが，本試験は心筋梗塞症例（欧米人）のティロフィバン事前投与の有用性を示唆した。（後藤信哉）

●目的 pPCI施行を受けるSTEMI患者において，tirofiban HBD早期投与の効果を検討。一次エンドポイント：30日の主要有害心事象（MACE；死亡＋心筋梗塞再発＋緊急標的血管血行再建術の複合）。二次エンドポイント：1年の全死亡。
●デザイン 本論文はOn-TIME 2試験（ISRCTN06195297）のphase 1（オープンラベル，414例），phase 2（二重盲検，984例）の統合解析。
●セッティング 多施設（26施設）。
●期間 試験期間はphase 1：2004年6月～2006年6月，phase 2：2006年6月～2007年11月。
●対象患者 1398例。pPCI施行予定のSTEMI患者；年齢21～85歳；急性MIの症状が30分超24時間未満持続；複数の隣接する誘導で＞1mmのST上昇。
【除外基準】既知の重篤な腎不全，治療抵抗性心原性ショック，持続性の重篤な高血圧，出血リスク上昇，左脚ブロック，余命1年未満。
【患者背景】平均年齢はtirofiban HBD群（709例）61.6±11.9歳，プラセボ/非tirofiban群（689例）62.0±12.1歳。男性76.6％，75.5％。現喫煙45.8％，48.7％。前胸部梗塞42.9％，43.0％。糖尿病11.7％，10.6％。高血圧33.8％，34.4％。高コレステロール血症26.4％，25.0％。症状発現から診断までの時間中央値（IQR）74分（44～145），80分（46～151）。
●治療法 入院前にtirofiban 25μg/kgボーラス注入後，維持用量0.15μg/kg/分注入または非投与（phase 1），またはプラセボ投与（phase 2）にランダム化。
救急車または搬送先にて，全例に未分画heparin 5000IU静注，aspirin 500mg静注，clopidogrel 600mg負荷投与。pPCI前，ACT＜200秒の場合は未分画heparin 2500IE追加投与を行った。冠動脈造影およびPCIは各施設の基準にしたがい施行。pPCI施行中または後のtirofiban bail-out投与（25μg/kgボーラス）は可とした。
●追跡完了率 追跡完了は30日：96％，1年：94.8％。
●結果

●評価項目
30日のMACEはtirofiban HBD群39例（5.8％）と，プラセボ/非tirofiban群57例（8.6％）に比し抑制された（OR 0.65，95％CI 0.43-0.99，p＝0.043）。
（30日の結果）
死亡：15例（2.2％） vs. 27例（4.1％）（p＝0.051）。
MI再発：13例（1.9％） vs. 15例（2.3％）（p＝0.659）。
緊急標的血管血行再建術（TVR）：20例（3.0％） vs. 31例（4.7％）（p＝0.098）。
脳卒中：2例（0.3％） vs. 9例（1.4％）（p＝0.031）。
正味の臨床転帰（死亡，MI再発，緊急TVR，脳卒中，大出血）：54例（8.0％） vs. 77例（11.6％）（p＝0.024）。
（1年の結果）
死亡：25例（3.7％）vs. 38例（5.8％）（p＝0.078）。
心臓死：17例（2.5％） vs. 29例（4.4％）（p＝0.061）。

●有害事象
30日のTIMI大出血は23例（3.4％）vs. 19例（2.9％）と有意差は認められなかった（OR 1.19，95％CI 0.64-2.21，p＝0.58）。
文献： ten Berg JM, et al.; On-TIME 2 Study Group. Effect of early, pre-hospital initiation of high bolus dose tirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction on short- and long-term clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2446-55. pubmed
●関連トライアル 3T/2R, ATLAS ACS 2-TIMI 51 STEMI patients, CREDO, DANAMI-2 8-year outcome, FATA, Kereiakes DJ et al 1996, OASIS-6, On-TIME 2, PCI-CLARITY, PCI-CURE, RESTORE
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