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PROTECT AF Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation
●結論 非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の脳卒中予防において，経皮的左心耳閉鎖はwarfarinに比し非劣性を示した。デバイス群にて安全性有害事象が多く認められたが，主に周術期合併症であり，左心耳閉鎖は長期warfarin療法の代替療法となる可能性がある。

●目的 NVAF患者の90％超において，血栓は左心耳由来と言われている。本試験はWatchman*による経皮的左心耳閉鎖の有効性および安全性を，長期warfarin療法と比較する。有効性の一次エンドポイント：脳卒中（虚血性/出血性），心血管死または原因不明の死亡，全身性塞栓症の複合。安全性の一次エンドポイント：過度の出血に関連するイベント（頭蓋内または消化管出血），手技関連合併症（重篤な心嚢液貯留，デバイス塞栓症，手技関連脳卒中）の複合。
*：経中隔アプローチにて留置する，左心耳入口部を覆う自己拡張型デバイス。
●デザイン ランダム化，非盲検，非劣性試験。intention-to-treat解析。NCT00129545。
●セッティング 多施設（59施設），3ヵ国（チェコ，ドイツ，米国）。
●期間 登録期間は2005年2月～2008年6月。平均追跡期間は18±10ヵ月。
●対象患者 707例。18歳以上；CHADS2スコア1以上の発作性/持続性/永続性NVAF患者。
【除外基準】AF以外にwarfarinの長期服用を要する併存疾患を有する，左心耳血栓，心房中隔瘤を伴う卵円孔開存および右左シャント，可動性大動脈粥腫，症候性頸動脈疾患など。
【患者背景】平均年齢はデバイス群71.7±8.8歳，対照群72.7±9.2歳。各群の男性70.4％，70.1％。CHADS2スコア1：33.9％，27.0％，2：34.1％，36.1％，3：19.0％，20.9％，4：8.0％，9.8％，5：4.1％，4.1％，6：0.9％，2.0％。TIAまたは脳梗塞の既往17.7％，20.1％。AFの病型：発作性43.2％，40.6％，持続性21.0％，20.5％，永続性34.6％，38.1％，不明1.3％，0.8％。
●治療法 デバイス群（463例），対照群（244例。目標INR 2.0～3.0）に2：1でランダム化。
デバイス群ではWatchmanによる経皮的左心耳閉鎖術を施行。植込み後，デバイスの内皮細胞被覆化促進のためwarfarinを45日間投与した。45日後，6ヵ月後，12ヵ月後に経食道心エコー（TEE）を施行し，45日後に左心耳の完全閉鎖またはデバイス周辺の残余血流（幅＜5mm）が確認された場合warfarin投与を中止。その後は6ヵ月後の追跡調査来院までclopidogrel 75mg，1日1回，およびaspirin 81～325mg，1日1回を投与し，それ以降はaspirinのみ無期限投与した。
●追跡完了率 100％。
●結果

●評価項目
デバイス群の植込み成功は408例（88％）で得られ，45日後の追跡では349例（86％）がTEE基準に合致し，warfarinを中止した。対照群では，INRが治療域内に留まったのは時間の66％であった。
1065患者・年の追跡にて，有効性のエンドポイントはデバイス群3.0/100患者・年（95％CI 1.9-4.5）と，対照群4.9/100患者・年（95％CI 2.8-7.1）に比し抑制され，非劣性の確率は＞99.9％であった（RR 0.62；0.35-1.25）。脳梗塞は2.2/100患者・年 vs 1.6/100患者・年（RR 1.34；0.60-4.29，非劣性の確率71.8％），心血管死または原因不明の死亡は0.7/100患者・年 vs 2.7/100患者・年（RR 0.26；0.08-0.77，非劣性の確率＞99.9％），出血性脳卒中は0.1/100患者・年 vs 1.6/100患者・年（RR 0.09；0.00-0.45，非劣性の確率＞99.9％），全身性塞栓症は0.3/100患者・年 vs 0。

●有害事象
安全性のエンドポイントはデバイス群7.4/100患者・年（95％CI 5.5-9.7），対照群4.4/100患者・年（95％CI 2.5-6.7）に発生した（RR 1.69；1.01-3.19）。心嚢液貯留は22例（4.8％）vs 0例，大出血は16例（3.5％）vs 10例（4.1％），手技関連脳梗塞は5例（1.1％）vs 0例，デバイス塞栓症は3例（0.6％）vs 0例，出血性脳卒中は1例（0.2％）vs 6例（2.5％）。
文献： Holmes DR, et al.; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534-42. pubmed
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in Nonrheumatic Atrial Fibrillation, warfarinによるNVAF患者の脳卒中予防, WASID, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性
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