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Berger JS et al Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis
●結論 冠動脈バイパス術（CABG）施行前5日以内にclopidogrel投与を受けた急性冠症候群（ACS）患者において，再手術，大出血，入院期間のリスクが上昇した。
●コメント ACSの症例では血栓リスクが強調されるため，負荷用量を含む高用量クロピドグレルの重要性が強調されてきた。抗血小板療法は不可避的に出血性合併症を増加させる。本研究は血栓リスクの高いACSがCABGの適応となることで，出血性合併症の高リスクであることがあらためて示された。（後藤信哉）

●目的 CABGを要するACS患者において，clopidogrel術前投与が再手術率，生命にかかわる出血，入院期間，他の出血関連イベントに与える影響を調査。エンドポイント：再手術，大出血，入院期間。
●デザイン コホート研究（米国内の年間350例以上CABGを施行する施設を地域分布を考慮してランダムに選択）。
●セッティング 多施設（14施設），米国。
●期間 患者登録期間は2004年1月-2006年12月。
●対象患者 596例。年齢30歳以上，当該入院中にCABGを施行するACS患者。
【除外基準】末期腎疾患，CABG以外の心臓切開手術（弁置換術または治療，心室中隔欠損治療など），術前に確認された出血性疾患（フォン・ヴィレブランド病，血友病），CABG後30日以内の追跡不能，心疾患/手術に関連しない死亡，入院または血管造影後7日以内に手術を施行せず，心臓破裂と推定（梗塞後），副腎皮質ステロイド長期使用。
【患者背景】平均年齢はclopidogrel群64.5±11.24歳，対照群64.0±10.88歳。各群の男性69.5％，67.1％。MIの既往28.5％，19.1％（p＝0.007），経皮的冠動脈形成術（PCI）歴32.9％，15.4％（p＜0.001）。ACSの診断は不安定狭心症68.1％，62.8％，非ST上昇型心筋梗塞（MI）31.2％，28.5％，ST上昇型MI 18.8％，15.1％。
●治療法 施設ごとに症例を50例（clopidogrel群*1および対照群*2各25例）までランダムに選択。いずれかの群の症例数が25例に満たなかった施設では，両群の症例数が同じになるようランダムに選択。
*1：298例。CABGの5日前以内にclopidogrelを投与。
*2：298例。clopidogrel未投与またはCABGの6日以上前に投与。
●追跡完了率 ―
【脱落理由】―
●結果

●評価項目
clopidogrel群では，clopidogrel最終投与からCABGまでの時間は56±48.11時間であった。95例が負荷用量（最も多いのは300mg），230例が維持用量（最も多いのは75mg）であった。
再手術はclopidogrel群19例（6.4％）と，対照群5例（1.7％）に比し多かった（p＝0.004）。このうち出血性合併症のための再手術は14例（4.7％）vs 4例（1.3％）（p＝0.017）。
大出血（ヘモグロビン＞5g/dLの低下，頭蓋内出血，致死的出血，心タンポナーデ）は71例（34.5％）vs 53例（25.6％）とclopidogrel群の方が多かった（p＝0.049）。
入院期間は9.7±6.0日 vs 8.6±4.7日とclopidogrel群の方が長かった（p＝0.016）。
院内死は4例（1.3％）vs 1例（0.3％）と有意差は認められなかった（p＝0.373）。
ロジスティック回帰分析によると，CABG前5日以内のclopidogrel投与は再手術（OR 4.60，95％CI 1.45-14.55，p＝0.009），大出血（OR 1.824，95％CI 1.106-3.008，p＝0.02；傾向スコアを用いた解析）の予測因子であった。

●有害事象
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文献： Berger JS, et al. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1693-701. pubmed
●関連トライアル ACUITY gastrointestinal bleeding, ARMYDA-PRO, Berger JS et al, Bybee KA et al, CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性, CASPAR , Ho PM et al, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO renal function, PLATO undergoing CABG, PRAGUE-8, Sorensen R et al (2011), Tompkins C et al, TRITON-TIMI 38 CABG cohort
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