抗血栓トライアルデータベース
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DECLARE-DIABETES
●結論 薬剤溶出性ステント（DES）植込み後の糖尿病患者において，aspirin，clopidogrel，cilostazolの抗血小板薬3剤併用療法は，aspirin，clopidogrelの2剤併用療法に比し再狭窄，血管径の後期損失が少なく，そのため9ヵ月後の標的病変血行再建術リスクが低かった。
●コメント 薬剤溶出ステントの出現と同時期に，シロスタゾールが冠動脈インターベンション後の再狭窄率を低下させることが示されていた。薬剤溶出ステントのインパクトが大きかったため，その当時はシロスタゾールの効果は大きく取り上げられなかった。今回，薬剤溶出ステント使用時であっても糖尿病の症例ではシロスタゾールの投与によりさらに再狭窄が予防されることが示された。シロスタゾールが国産であることを考えると意義の大きな研究である。（後藤信哉）

●目的 DES施行後の糖尿病患者において，抗血小板薬3剤併用（aspirin，clopidogrel，cilostazol）と2剤併用（aspirin，clopidogrel）の比較により，cilostazolの新生内膜形成抑制効果を検討。一次エンドポイント：6ヵ月後のステント内後期損失。二次エンドポイント：セグメント内後期損失，再狭窄率（以上6ヵ月後），ステント血栓症，標的血管血行再建術，主要有害心臓事象（MACE；9ヵ月後の死亡，心筋梗塞，標的病変血行再建術を含む）。安全性の評価項目：大/小出血，有害反応，試験期間における試験薬中止率。
●デザイン PROBE（prospective，randomised，open，blinded endpoints），intention-to-treat解析。
●セッティング 多施設（5施設）。韓国。
●期間 試験期間は2005年5月-2006年3月。追跡期間は270日。
●対象患者 400例。18歳以上，狭心症または負荷試験陽性，狭窄率≧50％かつ参照血管径2.5mm以上のnative血管病変の患者。
【除外基準】左主幹部病変；グラフト病変；EF＜30％；白血球数＜3,000/mm3かつ/または 血小板数＜10万/mm3；ASTあるいはALT≧標準上限の3倍；クレアチニン≧2.0mg/dL；24時間以内の急性心筋梗塞によるprimary血管形成術など。
【患者背景】平均年齢は3剤併用群61.0±8.5歳，2剤併用群60.7±9.1歳。各群の男性59.0％，57.0％。高血圧は両群とも59.5％。糖尿病の治療；食事療法のみ10.0％，8.5％，経口血糖降下薬75.5％，73.5％，インスリン14.5％，18.0％。
●治療法 ガイドワイヤーが病変を通過後，sirolimus溶出ステント（SES）あるいはpaclitaxel溶出ステント（PES）にランダム化。植込み後，下記2群に2×2 ファクトリアルでランダム化。
3剤併用群（200例）：SES→aspirin，clopidogrel，cilostazol投与（100例），PES→aspirin，clopidogrel，cilostazol投与（100例）。
2剤併用群（200例）：SES→aspirin，clopidogrel投与（100例），PES→aspirin，clopidogrel投与（100例）。
手技の24時間以上前に，全例にaspirin 200mg/日，clopidogrel 負荷用量300mg，75mg/日を6ヵ月以上投与。3剤併用群は手技直後にcilostazol 負荷用量200mgを投与，その後100mg，1日2回を6ヵ月投与。
前拡張，直接植込み，GP IIb/IIIa受容体拮抗薬の投与は担当医の裁量とした。
●追跡完了率 9ヵ月後の臨床転帰の追跡完了は399例。
【脱落理由】死亡1例。
●結果

●評価項目
［評価項目］
ステント内後期内径損失は3剤併用群0.25±0.53mm，2剤併用群0.38±0.54mm（p＝0.025），セグメント内後期内径損失は0.42±0.50mm vs 0.53±0.49mm（p＝0.031）と，いずれも3剤併用群の方が小さかった。
セグメント内再狭窄は13例（8.0％）vs 26例（15.6％）と3剤併用群の方が少なかった（p＝0.033）。
ステント血栓症は0例 vs 1例（0.5％，急性期）（p＝0.999），標的血管血行再建術は7例（3.5％）vs 16例（8.0％）（p＝0.053）と有意差は認められなかった。
MACEは6例（3.0％）vs 14例（7.0％）と有意差は認められなかった（p＝0.066）。うち死亡は1例（0.5％，心臓死）vs 0例（p＝0.999），心筋梗塞は両群とも1例（0.5％）（p＝0.999），標的病変血行再建術は5例（2.5％）vs 14例（7.0％）（p＝0.034）。
大出血は両群とも認められなかった。小出血は両群とも3例（1.5％）（p＝0.999）。

●有害事象
試験薬中止は29例（14.5％）vs 5例（2.5％）（p＜0.001）で，cilostazolの主な中止理由は皮膚発疹，胃腸障害。
文献： Lee SW, et al. Drug-eluting stenting followed by cilostazol treatment reduces late restenosis in patients with diabetes mellitus the DECLARE-DIABETES Trial (A Randomized Comparison of Triple Antiplatelet Therapy with Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Diabetic Patients). J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1181-7. pubmed
●関連トライアル DECLARE-LONG II, DES LATE, EXCELLENT, KAMIR, KAMIR triple vs. dual antiplatelet therapy, OPTIMIZE, PRODIGY, PRODIGY type of stent, PRODIGY　in-stent restenosis, REAL-LATE / ZEST-LATE, Sarafoff N et al, SPIRIT III, Yoon Y et al
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