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Cuisset T et al Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting
●結論 ステントを施行した非ST上昇型急性冠症候群患者において， clopidogrel 600mg手技前投与は同300mg投与に比し，周術期の抗血小板作用が高く，虚血イベントの再発を抑制した。

●目的 ステントを施行した非ST上昇型急性冠症候群（NSTE ACS）の患者において，手技前のclopidogrel 600mg投与が血小板反応性および臨床アウトカムに及ぼす効果を300mg投与と比較。血小板機能に関するエンドポイント：ADP誘発血小板凝集の平均最大凝集率，high post-treatment platelet reactivity（HPPR：10μmol/L ADPにより誘発された＞70％の血小板凝集）持続率，血小板表面におけるP-セレクチン発現。臨床エンドポイント：心血管イベント（心血管死，急性/亜急性ステント血栓閉塞，ACSの再発，脳卒中）。
●デザイン ランダム化。
●セッティング 単施設。フランス。
●期間 登録期間は2004年6月-2005年10月。追跡期間は1ヵ月。
●対象患者 292例。急性心筋虚血を発症して12時間以内に入院し，以下の項目の1つ以上に該当する連続したNSTE ACS患者で，冠動脈ステント術に成功した症例：新規ST低下（＞0.05mV），一過性（＜20分）ST上昇（＞0.1mV），2ヵ所以上の測定点におけるT波反転（＞0.3mV），心疾患マーカーの上昇，冠動脈疾患（カテーテル/血行再建術/心筋梗塞の既往）。
【除外基準】出血性素因，持続的なST上昇型ACS，New York Heart Associationの心機能分類IV，3ヵ月以内の経皮的冠動脈形成術（PCI）または冠動脈バイパス術，抗血小板療法の禁忌，血小板数＜100g/L，クレアチニン・クリアランス＜25mL/分，GP IIb/IIIa受容体拮抗薬の術前投与。
【患者背景】平均年齢は600mg群65.2±12.0歳，300mg群64.2±10.3歳。
●治療法 clopidogrel 600mg投与群（146例；600mg群）とclopidogrel 300mg投与群（146例；300mg群）にランダム化。clopidogrelは手技前24-12時間に投与。
入院後48時間以内にPCIを施行。全例に手技12時間以前にaspirin 250mgを投与し，手技直前に集中治療室にて抗凝固療法としてenoxaparin（75歳超または腎不全の患者には未分画heparin）を投与。
aspirinおよびclopidogrel投与12時間以降かつPCI施行直前に心カテーテル室にて採血。必要に応じてtirofiban投与前にも採血を実施。
術後1ヵ月間はclopidogrel 75mg/日＋aspirin 160mg/日を投与。
●追跡完了率 1ヵ月後の追跡完了率は100％。
●結果

●評価項目
clpidogrel投与から採血までの時間は600mg群19.2±2.7時間，300mg群18.4±2.6時間（p＝0.56）。
ADP誘発血小板凝集の平均最大凝集率は600mg群50±19％，300mg群61±16％と，600mg群にて低かった（p＜0.0001）。
HPPR持続率は600mg群15％（22例），300mg群25％（36例）と，600mg群にて低かった（p＝0.04）。
P-セレクチン発現の平均値は600mg群0.38±0.24 arbitrary units（AU），300mg群0.60±0.40AUと，600mg群にて低かった（p＜0.0001）。
虚血イベントの再発は600mg群5％（7例: ACSの再発による入院6例［うち急性ステント血栓閉塞1例］，脳卒中1例），300mg群12％（18例；ACSの再発による入院15例［うち急性ステント血栓閉塞2例］，脳卒中2例，心血管死1例）と，600mg群にて低かった（p＝0.02）。この有意差は年齢，性別，心血管リスク因子などで補正した後でも認められた（p＝0.035）。

●有害事象
両群とも術後の大出血および輸血はみられなかった。
文献： Cuisset T, et al. Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1339-45. pubmed
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