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UNASEM Unstable Angina Study using Eminase
結論 不安定狭心症患者に対するanistreplase(APSAC)投与は,血管造影上の転帰を改善したが臨床イベントへは好影響をもたらさず,また出血性合併症の発生率を高めた。他の臨床研究で証明されない限り,不安定狭心症患者への血栓溶解薬の投与は推奨されないことが示された。

目的 不安定狭心症患者において,血栓溶解薬anistreplase(APSAC)による血管造影および臨床上の転帰への有効性を検討。
デザイン ランダム化,プラセボ対照,二重盲検。
セッティング 多施設(欧州9施設)。3ヵ国。
期間 追跡期間は1年(本文献では入院中の転帰を解析)。
対象患者 159例。30~70歳。心筋梗塞(MI)の既往がなく,典型的な不安定狭心症の既往(安静時またはわずかな労作により起こる狭心症を含む)患者。CCS分類Class IV,過去4週間未満の狭心症発症,漸強狭心症,入院中または登録前12時間以内の胸痛エピソード。
入院時あるいは入院後3時間内に以下の所見が認められる症例:2つ以上の四肢誘導または3つ以上の胸部誘導(V2-V6)でのST低下(≧0.1mV),2つ以上の誘導(四肢誘導II,III,aVF,前胸部誘導V2-V6)でのST上昇(同誘導で最大0.2mV)を伴う,または伴わないterminal negative T波。
【除外基準】MI既往,PTCAまたは心臓外科手術の施行歴,QRS群のabnormal initial activation(左脚ブロック,Wolff-Parkinson-White症候群),ECG所見上の左室肥大,digitalisによるST-T波異常など。
治療法 APSAC投与群(80例)とプラセボ群(79例)にランダム化。3時間以内に心カテーテル法(冠動脈・左室造影を含む)を実施(ベースライン時)。その後,APSACまたはプラセボ30Uを5分以上で静注。12~28時間後に血管造影を再施行。
最初の心カテーテル法施行前に,全例にnitroglycerin静注開始。heparin 5,000IUボーラス投与後,1,000IU/時継続静注(活性化部分トロンボプラスチン時間をコントロールの1.5~2.5倍に維持)。β遮断薬(例:metoprolol 75~200mg/日)またはCa拮抗薬(例:diltiazem 180mg/日)投与は許可。2回目の血管造影施行後からaspirin 300mg/日投与を開始。
追跡完了率 脱落例は33例(20.8%)。
【脱落理由】試験薬投与非実施33例:主幹動脈の狭窄率≧70%(7例),重症でない冠動脈疾患(17例),試験薬投与前のMI発症(4例),鼡径部の出血(2例),技術的な問題による血管造影非実施(2例),心原性ショック(1例)。
結果

●評価項目
臨床上の転帰は126例(APSAC群65例,プラセボ群61例),血管造影上の転帰は123例(各群64例,59例)で解析。
ベースライン時から2回目の血管造影(12~28時間後)における狭窄率の平均変化率は,APSAC群11%,プラセボ群3%とAPSAC群で有意に改善された(p=0.008)。これは,ベースライン時の閉塞血管のうち,試験薬投与後にプラセボ群では再開通がみられなかったのに対し,APSAC群では17本中12本が再開通したことによる。
臨床転帰である死亡,MI,PTCA施行,1つ以上の心イベントの発生率に両群間に有意差は認められなかった(死亡:APSAC群3例 vs プラセボ群1例,MI:29例 vs 21例,PTCA:30例 vs 26例,1つ以上の心イベント:55例 vs 51例)。狭心症の再発はAPSAC群で多かった(27例 vs 12例,p=0.06)。CABG施行はAPSAC群で抑制されたものの(6例 vs 16例,p=0.02),これは主幹動脈の狭窄率≧70%の7症例がすべてプラセボ群にランダム化されたことで説明される。

●有害事象
出血の発生はAPSAC群で有意に高く(21例 vs 7例,p=0.001),うち輸血を必要とした重篤な出血(7例)もAPSAC群で多かった(6例 vs 1例)。

文献: Bär FW, et al. Thrombolysis in patients with unstable angina improves the angiographic but not the clinical outcome. Results of UNASEM, a multicenter, randomized, placebo-controlled, clinical trial with anistreplase. Circulation 1992; 86: 131-7. pubmed
関連トライアル DANAMI, DUCCS 1, GREAT, MATE, RESTORE, SWIFT, TACTICS-TIMI 18 1998, TAUSA, TIMI 11B, TIMI 4, TIMI IIIB 1994, TIMI IIIB 1995, TRIC
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