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Holdright D et al Comparison of the effect of heparin and aspirin versus aspirin alone on transient myocardial ischemia and in-hospital prognosis in patients with unstable angina
結論 一過性心筋虚血の認められる不安定狭心症患者では,入院中の心筋梗塞(MI)または死亡の発生率が有意に上昇した。これらのイベントおよび一過性心筋虚血の抑制効果に関して,heparin+aspirin併用およびaspirin単独投与の間に差は認められなかった。

目的 不安定狭心症患者において,一過性の心筋虚血および入院中の予後[死亡または心筋梗塞(MI)]に対するheparin+aspirin併用とaspirin単独投与の効果を比較検討。
一次エンドポイント:一過性心筋虚血の発生症例数,発生件数,持続時間,死亡,MI(致死性または非致死性),死亡または全MIの複合。二次エンドポイント:薬物治療および血行再建術(冠動脈バイパス術または冠動脈形成術)の失敗による心カテーテル法施行。
デザイン ランダム化,単盲検,intention-to-treat解析。
セッティング 多施設(3病院)。イギリス。
期間 追跡は入院期間(平均7.7日)。登録期間は1990年10月~1992年10月。
対象患者 連続した285例。30~75歳。過去24時間以内に胸痛発現がみられた不安定狭心症患者。
不安定狭心症の診断基準:胸痛の既往,かつ過去1ヵ月未満の新規の労作性胸痛の発現,最近の狭心症発作頻度の上昇かつ重症度・持続時間・抗狭心症薬に対する不応性の増大,心筋虚血によると思われる安静時または夜間の胸痛,MI発症後1ヵ月以内の狭心症。
【除外基準】心電図所見における進行性Q波MI,heparinまたはaspirinに禁忌,warfarinまたは他の抗凝固薬の同時投与,血小板減少症(血小板数<1億/μL),妊娠,増殖性の糖尿病網膜症,ST部分のモニタリングが不可能な心電図変化(complete左脚ブロック,左室肥大,digoxin投与に伴う変化)。
治療法 heparin+aspirin併用投与群(154例:H+A群)とaspirin単独投与群(131例:A群)にランダム化。H+A群:平均年齢58.3歳,女性30例,A群:平均年齢60.6歳,女性26例。
入院後直ちに(平均4.6時間後),heparin 5,000Uをボーラス静注後,活性化部分トロンボプラスチン時間(4~6時間後,その後は連日測定)がベースライン時の1.5~2.5倍となるよう48時間(平均46.1時間)持続静注。aspirin 150mg/日を経口投与。
禁忌の場合を除き,疼痛緩和に必要な最小用量の硝酸薬を48時間静注,β遮断薬は安静時心拍数<70回/分を維持するよう経口投与,diltiazem 180mg/日(分3)を入院期間中にわたり経口投与。
48時間後までST部分のモニタリングを実施。
追跡完了率 追跡不完了は4例(1.4%)。
【脱落理由】技術的な問題。
結果

●評価項目
データの得られた281例(H+A群153例,A群128例)での11,622時間にわたるST部分のモニタリングでは,一過性心筋虚血は244件発生し,持続時間は計7,819分間であった。一過性心筋虚血の発生例[H+A群18%(27例)vs A群24%(31例),p=0.18],発生件数(96 vs 148件,p=0.17),持続時間(2,911 vs 4,908分,p=0.21)に関して,H+A群とA群の間に有意差は認められなかった。
入院中のMIまたは死亡の発生率は,一過性心筋虚血発生例(58例)で非発生例(227例)に比し有意に高く[53%(31例)vs 22%(51例),p<0.0001],イベント発生のない生存率にも有意差が認められた(p=0.0001)。また,死亡6例のうち,5例が一過性心筋虚血発生例であった。一方,各治療群間の比較では,両群に差は認められず(42 vs 40例),イベント発生のない生存率も同等であった。各治療群をさらに一過性心筋虚血の有無別で検討しても,両群の非イベント発生の生存率に差はみられなかった。心カテーテル法の施行率も,一過性虚血発生例で非発生例に比較して高かったが[29%(17例)vs 16%(37例),p=0.04],両治療群間に差は認められなかった[20%(31例)vs 15%(23例)]。
入院前にaspirinを投与した群では,非投与群に比し入院中のMI発症率が有意に低かった(19 vs 34%,p=0.01)。

●有害事象
表記なし。

文献: Holdright D, et al. Comparison of the effect of heparin and aspirin versus aspirin alone on transient myocardial ischemia and in-hospital prognosis in patients with unstable angina. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 39-45. pubmed
関連トライアル ATACS, Canadian Multicenter Trial, ESSENCE 2000, FRAX.I.S, FRIC, FRISC, Gurfinkel EP et al, ISIS-3, OASIS Pilot Study 1997, OASIS Pilot Study 1998, OASIS-2, PARAGON-A, PRISM, Schulman SP et al, Théroux P et al 1988, Théroux P et al 1992, TIMI 7, TIMI IIIB 1995, TIMI IIIB 1999 Database Study, TRIC, TRIM, VA-main
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