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Yli-Mäyry S et al Efficacy and safety of anticoagulant therapy started pre-operatively in preventing coronary vein graft occlusion
結論 CABG施行前に開始した経口抗凝固療法では,従来の抗血小板療法を超える効果は得られず,また,いずれの治療法も進行した冠動脈疾患患者の急性バイパスグラフト閉塞の抑制には不十分であることが示された。

目的 CABG施行前に開始した抗凝固療法(warfarin経口投与)と従来の抗血小板療法(dipyridamole+aspirin併用)による,冠動脈静脈グラフトの閉塞抑制効果と安全性を比較検討。
主要エンドポイント:閉塞グラフト数,閉塞グラフトを1つ以上有する患者数,周術期および術後の重度の合併症,有害事象による投与中止。
デザイン ランダム化,intention-to-treat解析。
セッティング 単施設。フィンランド。
期間 追跡期間は3ヵ月。試験期間は1985年1月~1986年5月。
対象患者 連続した232例(男性208例,女性24例)。CABGの適応を有する患者。
【除外基準】心または血管へのさらなる処置の実施,CABG施行歴,消化管潰瘍の既往,静脈血栓塞栓症,経口抗凝固薬または抗血小板薬に対するその他の適応または禁忌。
治療法 warfarin投与群(102例)とdipyridamole+aspirin併用投与群(130例)にランダム化(年齢,性別,MI既往,病変を有する冠血管の数で層別化し割付け)。
warfarin群:CABG施行2週以上前に経口投与開始,プロトロンビン時間が5~15%となるよう用量調整。aspirin群:CABG施行3日以上前にdipyridamole 225mg/日(分3)経口投与を開始,施行6時間後からaspirin 250mg/日を併用投与(経鼻胃管を使用)。
術中にheparin注入し,術後は直ちに投与中止。冠動脈造影をCABG施行前および3ヵ月後に実施。4週後および3ヵ月後に追跡調査を実施。
追跡完了率 3ヵ月後の冠動脈造影施行は203例(87.5%:warfarin群93例,dipyridamole+aspirin併用群110例)。
【脱落理由】技術的な理由(6例),造影剤へのアレルギー(4例)など。
結果

●評価項目
3ヵ月後の冠動脈造影が施行された203例[586血管(2.9/人)]の検討では,静脈グラフトの開存率はwarfarin群74%(203/275),dipyridamole+aspirin併用群77%(238/311)と両群間に有意差は認められなかった。しかし,血管内膜除去術を施行した59例(67血管)におけるグラフト閉塞率は,各46%(16/35),16%(5/32)とwarfarin群で有意に高かった(p<0.05)。
周術期の合併症(死亡,再手術,MI)の発症率はwarfarin群で有意に高く(26.5% vs 13.8%,p<0.05),これは主に2日以内の再手術施行率の差によるものであった[死亡:1.0%(1例)vs 1.5%(2例),p=NS,再手術:11.8%(12例)vs 3.8%(5例),p<0.05,MI:13.7%(14例)vs 8.5%(11例),p=NS]。

●有害事象
投与中止例はwarfarin群1.0%(1例:脳血管イベント発症の疑いによる),dipyridamole+aspirin併用群4.6%(6例:血栓性合併症3例,潰瘍2例,腎不全1例)であった。術後の有害事象または合併症の発症に有意差は認められなかった[5.8%(6例)vs 10.0%(13例),うち輸血を要する出血は2.0%(2例)vs 0%]。

文献: Yli-Mäyry S, et al. Efficacy and safety of anticoagulant therapy started pre-operatively in preventing coronary vein graft occlusion. Eur Heart J 1992; 13: 1259-64. pubmed
関連トライアル Agnew TM et al, Antiplatelet Therapy after Coronary Artery Bypass Graft Surgery, ATACS-pilot, Brooks N et al, Brown BG et al, CABADAS, Chesebro JH et al 1982, Chesebro JH et al 1984, Ekeström SA et al, Gavaghan TP et al, GESIC, Guiteras P et al, Hockings BE et al, Kallis P et al, McCollum C et al, McEnany MT et al, Pantely GA et al, Pfisterer M et al, Rajah SM et al 1985, Rajah SM et al 1994, Sharma GV et al, Thaulow E et al, VA Cooperative CABG, VA Cooperative Study 1989, Veterans Affairs Cooperative Study, Veterans Affairs Cooperative Trials
on Antiplatelet Therapy after CABG
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