長尾毅彦氏（東京女子医科大学）

抗血栓療法中の患者が頭蓋内出血で救急搬送されてきた場合，どのように対処すべきか。第37回日本脳卒中学会総会（2012年4月26〜28日）では「ザ・ディベート」と題した討論が4月26日に行われた。ここではその中から，内科治療についての内容を紹介する。

1. 基調講演
2. 症例提示
3. 討論1（早期再開支持の立場から）
5. 総合討論

長尾毅彦氏（東京女子医科大学）は遺伝子組み換え第VII因子製剤（rFVIIa）および新鮮凍結血漿（FFP）を用いた治療を行い，抗凝固療法は早期には再開しないという立場から講演を行った。

●中和治療の目的
中和治療の目的は救命，すなわち頭蓋内出血の拡大阻止である。しかし，血液凝固因子を補充できたとしても，患者の状態改善に必ず結び付くわけではない。また，頭蓋内出血に対し，中和治療が全例適応となるのか，またPT-INRが治療域にある場合も行うべきか，PT-INRをどこまで低下させるべきかは議論がわかれるところである。この場合，まずは患者予後改善に寄与するためにはどうすればよいのかを第一に考えるべきである。

●PCCかrFVIIa＋FFPか？
rFVIIaは血液凝固第VIIa因子，一方FFPは各種凝固因子を含有しており，両者を併用することによりFFPを大量投与しなくてもPT-INRはすみやかに是正される。 rFVIIaについては，脳出血発症後の血腫増大ならびに予後に及ぼす影響をプラセボと比較した無作為化二重盲検試験FAST ¹⁾が行われたが，血腫増大量はrFVIIaにより有意に減少したものの，生存率および機能的転帰には差は認められなかった。そのため，rFVIIaは脳出血に対する効果は期待できないのではないかとの指摘もある。しかし，この結果の背景には，rFVIIa投与群で血栓塞栓症の発症が多かったことなどが関連していたと考えられ，高用量では血栓塞栓症発生リスクが上昇するとの報告もある。したがって，脳出血に対するrFVIIa の投与は脳内出血量に対して抑制的に働くメリットの一方で，血栓塞栓症リスクが若干増加することに留意が必要と考えられる。長尾氏は，血栓塞栓症リスクの上昇については，PCCも同様に指摘されていること，FASTの第II相試験では止血効果に用量依存性がみられたことなどから，「rFVIIaは出血に無効とは一概にはいえない」としている。エキスパートオピニオン²⁾では，PCCとrFVIIaは同列に扱われている。 中和治療に関する論文はいくつか発表されているが，効果の目安はPT-INRの是正の結果にとどまっており^{3, 4)}，死亡や血栓塞栓症リスクについて詳細に報告したものはほとんどない。その点で，PCC，rFVIIaのどちらがよいのかはまだ明確になっていないのが現状であり，長尾氏は「両者は同列に扱ってよいのではないか」と指摘した。

●抗凝固療法の再開基準
抗凝固療法の再開基準は，個々の患者について出血合併症の病状，基盤となる血栓塞栓症リスクの高低，患者の重症度（回復の見込み）を考慮する。抗凝固療法を早く再開することによる出血リスク，遅く再開することによる血栓塞栓症リスクについては明確になっておらず⁵⁾，リスク・ベネフィットバランスを個々の患者で判断することが重要だと考える。 また，PT-INRの是正により，生命予後がどれだけ改善されるかについても明確になっておらず，どのくらいの施設がPCC，rFVIIaの保険適応外使用をできるのかという問題もある。そのため，すべての患者に対して中和治療のために血液製剤を用いることは現時点では難しいと考えられる。

●抗凝固療法再開に関する治療方針
以上を鑑みて検討すると，本症例は透析中，52歳と比較的若年の患者で，抗凝固療法の適応病態は深部静脈血栓症であり，心房細動はないことから，早期のワルファリン再開による出血リスクが塞栓リスクを上回ると考えられる。長尾氏は「予後を総合的に検討すると，早期に再開する必要はない」とまとめた。